Author: Компания "Референт"

Приложение N 6
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации по предоставлению
государственной услуги по оформлению
и выдаче паспортов гражданина
Российской Федерации, удостоверяющих
личность гражданина Российской Федерации
за пределами территории
Российской Федерации, утвержденному
приказом МВД России
от 31.03.2021 N 186

ФОРМА

| Начальнику
| (наименование подразделения по вопросам миграции)
| (Ф.И.О.)
| от |
| | (Ф.И.О. (при их наличии) заявителя,
| сведения об адресе места жительства (пребывания), номере
| телефона и (или) адресе электронной почты (при наличии)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении государственной услуги по оформлению и выдаче паспорта гражданина Российской Федерации, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации^1, на дому по месту жительства, месту пребывания или фактического проживания гражданина

Прошу организовать прием заявления о выдаче паспорта на дому для меня, моего родственника 
		 (ненужное зачеркнуть) и (или)
(Ф.И.О. (при их наличии)
выдачу оформленного паспорта на дому по адресу: 		
(указывается место жительства
		
либо место пребывания либо фактического проживания гражданина Российской Федерации, которому
		, так как я, он (ненужное зачеркнуть)
предоставляется государственная услуга)
по состоянию здоровья, что подтверждается медицинским заключением (копия прилагается) не могу, не может (ненужное зачеркнуть) явиться в подразделение по вопросам миграции территориального органа МВД России за предоставлением государственной услуги.

Дата | | |
| (дд/мм/гггг) | | (подпись)
	
Дата ________________ ___________________
^1 Далее - "государственная услуга".