Author: Компания "Референт"

Приложение N 1 
к Положению 
о контроле за выполнением обязательств 
по гарантиям использования импортируемых 
и экспортируемых товаров (услуг) 
двойного применения в заявленных целях 
(в ред. Постановлений Правительства РФ от 24.07.99 N 853,
от 04.02.2005 N 54, от 22.12.2011 N 1105,
от 23.10.2014 N 1095, от 04.05.2017 N 522)

ЗАЯВЛЕНИЕ 
НА ВЫДАЧУ ИМПОРТНОГО СЕРТИФИКАТА N | | ОТ |

1. Импортер, его полное наименование, место нахождения, основной государственный регистрационный номер юридического лица или основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя, идентификационный номер налогоплательщика | 4. Потребитель, его полное наименование, место нахождения, основной государственный регистрационный номер юридического лица или основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя, идентификационный номер налогоплательщика
2. Экспортер, его адрес | 5. Конечное использование товара
3. Страна экспортера | 6. Контракт
7. Срок поставки
8. Код ТН ВЭД, наименование и полная характеристика товара
9. Количество товара | 10. Единица измерения товара | 11. Стоимость товара | 12. Единица стоимости товара

13. Импортер обязуется: 
импортировать товар в Российскую Федерацию и доставить его потребителю по указанному адресу и в указанные сроки, а в случае если товар не будет импортирован, не направлять его в другое место назначения без разрешения Федеральной службы по техническому и экспортному контролю; 
незамедлительно информировать Федеральную службу по техническому и экспортному контролю о любых изменениях условий, намерений или обстоятельств, касающихся импорта товара в Российскую Федерацию и его доставки потребителю.

14. Потребитель обязуется: 
использовать товар только в заявленных целях, не передавать его другому субъекту хозяйственной деятельности на территории Российской Федерации и не реэкспортировать его без разрешения Федеральной службы по техническому и экспортному контролю; 
предоставить по первому требованию Федеральной службы по техническому и экспортному контролю уполномоченным ею представителям доступ к товару и необходимые документы для проверки использования товара в соответствии с заявленными целями.

15. От импортера | 16. От потребителя
Ф.И.О. | | должность | | Ф.И.О. | | должность
подпись М.П. (при наличии печати в случае оформления заявления на бумажном носителе) | | дата | | подпись М.П. (при наличии печати в случае оформления заявления на бумажном носителе) | | дата
Выдал российский импортный сертификат N | | от |