Author: Компания "Референт"

Приложение N 1
к Административному регламенту
Фонда социального страхования
Российской Федерации по предоставлению
государственной услуги по регистрации
и снятию с регистрационного учета
страхователей - физических лиц,
заключивших трудовой договор
с работником, утвержденному приказом
Фонда социального страхования
Российской Федерации
от 22 апреля 2019 г. N 215
(в ред. Приказа ФСС РФ от 21.04.2021 N 144)

Форма

(Число, месяц (прописью), год)

В 		
(Наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации в качестве страхователя - физического лица

Сведения о заявителе

1. | | | | |
| (Фамилия) | | (Имя) | | (Отчество (при наличии)

2. Адрес

(Почтовый индекс) | (Субъект Российской Федерации)

(Город, область, иной населенный пункт) | (Улица/переулок/проспект) | (Дом) | (Корпус) | (Квартира)

Телефон (с указанием кода) 		
Адрес электронной почты 		

3. Документ, удостоверяющий личность:
наименование документа 		
серия 		 номер 		
кем и когда выдан 		
дата и место рождения 		

4. Сведения о государственной регистрации:
4.1. Наименование органа, осуществившего государственную регистрацию
		
4.2. Регистрационный номер 		
4.3. Дата государственной регистрации 		
(Число, месяц, год)

5. Сведения о выданных лицензиях (иных документах, дающих право физическому лицу заниматься в установленном законодательством Российской Федерации порядке частной практикой):
5.1. Наименование документа 		
5.2. Наименование органа, выдавшего документ 		
		
5.3. Номер документа 		
5.4. Дата выдачи документа 		
(Число, месяц, год)
5.5. Дата окончания срока действия документа 		
(Число, месяц, год или "бессрочно")
6. Номер и дата заключения трудового договора N | | от | | | | 20 | | г.
(Число и месяц)
7. Срок действия трудового договора* с | | по |
| (Число, месяц, год) | | (Число, месяц, год)
		
(неопределенный срок)

7.1. Сведения о наличии трудовых отношений с работником по форме "Сведения о трудовой деятельности зарегистрированного лица (СЗВ-ТД)" направлены в Пенсионный фонд Российской 
Федерации | | в отношении принятого работника |
| (Число, месяц, год) | | (Фамилия)

(Имя) | | (Отчество (при наличии) | | (СНИЛС) | | (Дата рождения)
7.2. Регистрационный номер страхователя в Пенсионном фонде Российской Федерации 		
8. Основной вид деятельности 		
Код по ОКВЭД2 		
(Общероссийский классификатор видов экономической деятельности
указывается цифровой код не менее четырех знаков)

9. Адрес места осуществления деятельности:

(Почтовый индекс) | (Субъект Российской Федерации)

(Город, область, иной населенный пункт) | (Улица/переулок/проспект) | (Дом) | (Корпус) | (Квартира, офис)
Телефон (с указанием кода) 		
10. Код по ОКДП 		
11. Состоит на налоговом учете в
		
(Наименование налогового органа, поставившего физическое лицо на учет)
ИНН 		
(Идентификационный номер налогоплательщика)
12. Счет в кредитной организации 		
в 		
(Наименование банка)
БИК 		
13. Дата получения средств на оплату труда 		 каждого месяца.
(число)
Прошу зарегистрировать в качестве страхователя в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации и уведомление о регистрации в качестве страхователя физического лица в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации:

| Вручить/ | | Направить по почте/ | | Направить в форме электронного документа
(при направлении заявления через Единый портал)**
Подпись заявителя 		
Подпись работника многофункционального центра*** | | ( | | )
расшифровка
МП***
		
* Заполняется соответствующая строка в зависимости от вида трудового договора.
** Нужное отметить.
*** В случае указания заявителем государственной услуги в комплексном запросе