Author: Компания "Референт"

Приложение N 2
к Административному регламенту
Фонда социального страхования
Российской Федерации по предоставлению
государственной услуги по регистрации
и снятию с регистрационного учета
страхователей - физических лиц,
заключивших трудовой договор
с работником, утвержденному приказом
Фонда социального страхования
Российской Федерации
от 22 апреля 2019 г. N 215
(в ред. Приказа ФСС РФ от 21.04.2021 N 144)

Форма

(Число, месяц (прописью), год)

В 		
(Наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о снятии с регистрационного учета в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации физического лица

Прошу снять с регистрационного учета
(Фамилия) | | (Имя) | | (Отчество (при наличии)

Адрес

(Почтовый индекс) | (Субъект Российской Федерации)

(Город, область, иной населенный пункт) | (Улица/переулок/проспект) | (Дом) | (Корпус) | (Квартира)

Регистрационный номер страхователя 		
в связи с прекращением действия трудового договора с последним из принятых работников.

Сведения о прекращении трудовых отношений с работниками по форме "Сведения о трудовой деятельности зарегистрированного лица (СЗВ-ТД)" направлены в Пенсионный фонд Российской 
Федерации | | в отношении последнего уволенного работника |
| (Число, месяц, год) | | (Фамилия)

(Имя) | | (Отчество (при наличии) | | (СНИЛС) | | (Дата рождения)
Регистрационный номер страхователя в Пенсионном фонде Российской Федерации 		

| Наличие/ | | отсутствие* действующих гражданско-правовых договоров, в соответствии
с которыми страхователь обязан уплачивать в Фонд социального страхования Российской Федерации страховые взносы на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.

Прошу копию решения о снятии с регистрационного учета*

| вручить/ | | направить по почте/ | | направить в форме электронного документа
(при направлении заявления через Единый портал)
Подпись заявителя 		
Подпись работника многофункционального центра** | | ( | | )
расшифровка
МП**
		
* Нужное отметить.
** В случае указания заявителем государственной услуги в комплексном запросе