Author: Компания "Референт"

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по приему от зарегистрированных
лиц заявлений о корректировке сведений
индивидуального (персонифицированного)
учета и внесении уточнений
(дополнений) в индивидуальный
лицевой счет, утвержденному
постановлением Правления ПФР
от 28 июня 2021 г. N 232п

Форма

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ
О КОРРЕКТИРОВКЕ СВЕДЕНИЙ ИНДИВИДУАЛЬНОГО (ПЕРСОНИФИЦИРОВАННОГО) УЧЕТА И ВНЕСЕНИИ УТОЧНЕНИЙ (ДОПОЛНЕНИЙ) В ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ЛИЦЕВОЙ СЧЕТ

1. 		,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета 		,
почтовый адрес застрахованного лица для направления информации территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации
		
		,
номер телефона 		,

Наименование документа, удостоверяющего личность |
Серия, номер | | Дата выдачи |
Кем выдан |
Дата рождения |
Место рождения |

2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (при наличии) (нужное подчеркнуть)
		,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)
почтовый адрес представителя для направления информации территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации
		,
адрес места нахождения организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя
		,
номер телефона 		,

Наименование документа, удостоверяющего
личность представителя

Серия, номер | | Дата выдачи |
Кем выдан |

Наименование документа, подтверждающего
полномочия представителя

Серия, номер | | Дата выдачи |
Кем выдан |
Срок действия полномочий |

3. Сведения об умершем зарегистрированном лице, в отношении которого необходимы корректировка сведений индивидуального (персонифицированного) учета и внесение уточнений (дополнений) в индивидуальный лицевой счет:
		
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета 		.
4. Прошу откорректировать сведения индивидуального (персонифицированного) учета и внести уточнения (дополнения) в индивидуальный лицевой счет в части пенсионных прав (сделать отметку в соответствующем квадрате (квадратах), указать нужное):
4.1. сведений о периодах работы, иной деятельности, включаемых в страховой стаж*:
с | | по |
		,
(наименование организации или фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, самостоятельно обеспечивающего себя работой)
регистрационный номер в ПФР (при наличии сведений) 		,
ИНН (при наличии сведений) 		,
место нахождения организации (при отсутствии сведений о регистрационном номере в ПФР и ИНН)
		,
в отношении (сделать отметку в соответствующем квадрате (квадратах):

| периода работы,
| периода деятельности лица, самостоятельно обеспечивающего себя работой,
| работы (иной деятельности) в условиях, дающих право на досрочное назначение страховой пенсии по
| старости,
| работы (иной деятельности) в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях,
| работы (иной деятельности) на территориях, подвергшихся воздействию радиации вследствие
| катастрофы на Чернобыльской АЭС,
| работы (иной деятельности) в сельском хозяйстве, дающей право на повышение фиксированной
| выплаты к страховой пенсии,
| работы (иной деятельности) за пределами Российской Федерации, засчитываемой в страховой стаж в
| случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации или международными
| договорами Российской Федерации, | | ,
| | (государство) |
| иное | | ;
| | (указать) |

4.2. сведений о периодах обучения* с | | по | | ;

* возможно внесение информации о нескольких организациях (лицах, самостоятельно обеспечивающих себя работой) и нескольких периодах.

4.3. сведений об иных периодах, засчитываемых в страховой стаж в соответствии с частью 1 статьи 12 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ "О страховых пенсиях" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 52, ст. 6965; 2019, N 40, ст. 5488) (указать нужное):
а) период прохождения военной службы, а также другой приравненной к ней службы, предусмотренной Законом Российской Федерации от 12 февраля 1993 года N 4468-1 "О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, и их семей" (Ведомости Совета народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 9, ст. 328; Собрание законодательства Российской Федерации, 2020, N 52, ст. 8577)
(за исключением военной службы по призыву)**

с | | по | | ,

б) период прохождения военной службы по призыву с | | по | | ,
в) период получения пособия по обязательному социальному страхованию в период временной 
нетрудоспособности** с | | по | | ,
г) период ухода родителя за ребенком до достижения им возраста полутора лет**:
Ребенок, за которым осуществлялся уход:
фамилия, имя, отчество (при наличии) 		,
дата рождения 		,
государство (в случае регистрации рождения ребенка компетентным органом иностранного государства)
		,
страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии) 		.

Период ухода за ребенком с | | по | | ,
д) период получения пособия по безработице, период участия в оплачиваемых общественных работах и период переезда или переселения по направлению государственной службы занятости в другую местность для трудоустройства**
с | | по | | ,
е) период содержания под стражей лиц, необоснованно привлеченных к уголовной ответственности, необоснованно репрессированных и впоследствии реабилитированных, и период отбывания наказания этими лицами в местах лишения свободы и ссылке
с | | по | | ***,
ж) период ухода, осуществляемого трудоспособным лицом за инвалидом I группы, ребенком-инвалидом или за лицом, достигшим возраста 80 лет**:
Гражданин, за которым осуществлялся уход:
фамилия, имя, отчество (при наличии) 		,
дата рождения 		,
страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии) 		.

Период ухода с | | по | | ;
з) период проживания супругов военнослужащих, проходящих военную службу по контракту, вместе с супругами в местностях, где они не могли трудиться в связи с отсутствием возможности трудоустройства**:
Военнослужащий:
фамилия, имя, отчество (при наличии) 		,
дата рождения 		,
страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии) 		,
		.
(ведомство)
Период проживания с | | по | | .
и) период проживания за границей супругов работников, направленных в (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное)**:
| дипломатические представительства и консульские учреждения Российской Федерации.

Работник, направленный в дипломатическое представительство, консульское учреждение Российской Федерации:
фамилия, имя, отчество (при наличии) 		,
дата рождения 		,
страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии) 		,
		.
(наименование дипломатического представительства или консульского учреждения)
Период проживания с | | по | | ,

| постоянные представительства Российской Федерации при международных организациях,
торговые представительства Российской Федерации в иностранных государствах, представительства федеральных органов исполнительной власти, государственных органов при федеральных органах исполнительной власти либо в качестве представителей этих органов за рубежом, а также представительства государственных учреждений Российской Федерации (государственных органов и государственных учреждений СССР) за границей, международные организации, перечень которых утверждается Правительством Российской Федерации.
Период проживания с | | по | | ,

к) период, засчитываемый в страховой стаж в соответствии с Федеральным законом от 12 августа 1995 года N 144-ФЗ (Собрание законодательства Российской Федерации, 1995, N 33, ст. 3349; 2021, N 1, ст. 54) "Об оперативно-розыскной деятельности",
с | | по | | **,

л) период, в течение которого лица, необоснованно привлеченные к уголовной ответственности и впоследствии реабилитированные, были временно отстранены от должности (работы) в порядке, установленном уголовно-процессуальным законодательством Российской Федерации,
с | | по | | **,

м) период осуществления судьей полномочий в соответствии с Законом Российской Федерации от 26 июня 1992 года N 3132-1 "О статусе судей в Российской Федерации" (Ведомости Совета народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1992, N 30, ст. 1792; Собрание законодательства Российской Федерации, 2020, N 50, ст. 8071) с 		 по
		**,

** возможно внесение информации о нескольких периодах.

4.4. сведений о заработке (доходе) за периоды до 1 января 2002 года в отношении заработка за периоды до регистрации гражданина в качестве зарегистрированного лица***
за период с | | по | |
в 		,
(наименование организации или фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, самостоятельно обеспечивающего себя работой)
регистрационный номер в ПФР (при наличии сведений) 		,
ИНН (при наличии сведений) 		,
место нахождения организации в Российской Федерации (при отсутствии сведений о регистрационном номере в ПФР и ИНН) 		;

*** возможно внесение информации о нескольких страхователях и нескольких периодах.

5. Прошу в части сведений о трудовой деятельности (профессиональной служебной деятельности) (далее - сведения о трудовой деятельности):

5.1. | | внести в индивидуальный лицевой счет сведения о трудовой деятельности за периоды до
1 января 2020 года, записи о которых содержатся в трудовой книжке^1 (сделать отметку в квадрате при наличии такого выбора);
5.2. откорректировать сведения индивидуального (персонифицированного) учета и внести уточнения (дополнения) в индивидуальный лицевой счет в части (указать нужное):
а) сведений о трудовой деятельности за периоды с 1 января 2020 года (статья 66.1 Трудового кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 1, ст. 3; 2019, N 51, ст. 7491)****:
с | | по | | у работодателя:
		,
(наименование)
регистрационный номер в ПФР (при наличии сведений) 		,
ИНН (при наличии сведений) 		,
место нахождения организации в Российской Федерации (при отсутствии сведений о регистрационном номере в ПФР и ИНН) 		;
б) сведений о трудовой деятельности за периоды до 1 января 2020 года, записи о которых содержатся в трудовой книжке****:
с | | по | | у работодателя
		.
(наименование работодателя)

**** возможно внесение информации о нескольких работодателях и нескольких периодах.

6. К заявлению прилагаю документы:

N п/п | Наименование документа

7. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина):

а) | | направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом
Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты
		,
(адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)
б) | | осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем
передачи текстовых сообщений (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина)
| | на адрес электронной почты
		,
(адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)
| | на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи гражданина (его
представителя)
		.
(абонентский номер)

8. Достоверность сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.

Дата заполнения заявления | Подпись зарегистрированного лица (его представителя) | Расшифровка подписи (инициалы, фамилия)
		
^1 Часть 6.1 статьи 2 Федерального закона от 16 декабря 2019 г. N 439-ФЗ "О внесении изменений в Трудовой кодекс Российской Федерации в части формирования сведений о трудовой деятельности в электронном виде".