Author: Компания "Референт"

Приложение N 2
к Правилам представления
организатором азартных игр сведений,
необходимых для осуществления
государственного контроля (надзора) за 
организацией и проведением азартных игр
(в ред. Постановления Правительства РФ от 27.09.2021 N 1622)

(форма)

Экз. N |

ДЕКЛАРАЦИЯ О СООТВЕТСТВИИ ИГРОВОГО ОБОРУДОВАНИЯ ТРЕБОВАНИЯМ, ПРЕДЪЯВЛЯЕМЫМ К ИГРОВОМУ АВТОМАТУ

1. Заявитель 		
(наименование организатора азартных игр)
		
(ОГРН, ИНН, место нахождения и адрес организатора азартных игр)
в лице 		
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя или уполномоченного лица)
заявляет под свою исключительную ответственность, что в игровом автомате
		
(наименование, изготовитель, заводской номер)
установлены игровые программы с технически заложенным средним процентом выигрыша не ниже 90 процентов.
2. Фактическое значение технически заложенного среднего процента выигрыша в игровых программах составляет 		
		.
(наименование и номер игровой программы, значение процента)
3. Декларация заполнена на основании функциональных возможностей игрового оборудования, заявленных изготовителем, результатов экспертизы игровых программ с целью установления отсутствия в них недекларированных возможностей, подтвержденных сертификатами 		
(наименование системы сертификации,
		,
номер и дата выдачи сертификата, идентификационный номер копии сертификата)
и результатов визуального контроля технически заложенного процента выигрыша, выведенного на экран игрового автомата в меню настройки, в соответствии с технической документацией на игровой автомат.
4. Декларация составлена на 		 страницах.
5. Дата заполнения декларации | | .
| (число, месяц, год) |

| М.П. (при наличии) | | |
(должность) | | (подпись) | | (фамилия, имя, отчество (при наличии)