Author: Компания "Референт"

Приложение N 3
к Административному регламенту
Министерства здравоохранения
Российской Федерации по предоставлению
государственной услуги по выдаче
заключений (разрешительных документов)
на ввоз в Российскую Федерацию
конкретной партии зарегистрированных
и (или) незарегистрированных лекарственных
средств, предназначенных для проведения
клинических исследований лекарственных
препаратов, конкретной партии
незарегистрированных лекарственных
средств для проведения экспертизы
лекарственных средств в целях регистрации
и экспертизы лекарственных средств,
предназначенных для обращения
на общем рынке лекарственных средств
в рамках Евразийского экономического
союза и (или) Российской Федерации,
осуществления государственной
регистрации лекарственных препаратов,
включения фармацевтической субстанции
в государственный реестр лекарственных
средств, конкретной партии
незарегистрированных лекарственных
средств для оказания медицинской помощи
по жизненным показаниям конкретного
пациента либо оказания медицинской помощи
ограниченному контингенту пациентов
с редкой и (или) особо тяжелой патологией,
утвержденному приказом Министерства
здравоохранения Российской Федерации
от 25 августа 2021 г. N 880н

Форма

ЗАЯВЛЕНИЕ
ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВВОЗ НА ТЕРРИТОРИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ КОНКРЕТНОЙ ПАРТИИ ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫХ И (ИЛИ) НЕЗАРЕГИСТРИРОВАННЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ПРЕДНАЗНАЧЕННЫХ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ

1 | Наименование и адрес организации-заявителя |
2. | Цель ввоза на территорию Российской Федерации лекарственного препарата |
3. | Дата, номер разрешения на проведение клинического исследования, номер наименование протокола клинического исследования |
4. | Наименование лекарственного препарата (торговое и (или) международное непатентованное) |
5. | Лекарственная форма |
6. | Дозировка, концентрация, форма выпуска (первичная упаковка, количество в первичной и потребительской упаковке, комплектность) |
7. | Наименование организации - производителя лекарственного препарата |
8. | Страна производства лекарственного препарата |
9. | Количество ввозимого лекарственного препарата |
10. | Страна, из которой будет осуществляться ввоз на территорию Российской Федерации |
11. | Способ ввоза на территорию Российской Федерации лекарственного препарата |
12. | Дата предполагаемого ввоза на территорию Российской Федерации лекарственного препарата |
Прилагаемые документы:

Уполномоченное лицо
		
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись)

| | Место печати
(дата) | | (при наличии)