Author: Компания "Референт"

Приложение N 4
к Административному регламенту
Министерства здравоохранения
Российской Федерации по предоставлению
государственной услуги по выдаче
заключений (разрешительных документов)
на ввоз в Российскую Федерацию
конкретной партии зарегистрированных
и (или) незарегистрированных лекарственных
средств, предназначенных для проведения
клинических исследований лекарственных
препаратов, конкретной партии
незарегистрированных лекарственных
средств для проведения экспертизы
лекарственных средств в целях регистрации
и экспертизы лекарственных средств,
предназначенных для обращения
на общем рынке лекарственных средств
в рамках Евразийского экономического
союза и (или) Российской Федерации,
осуществления государственной
регистрации лекарственных препаратов,
включения фармацевтической субстанции
в государственный реестр лекарственных
средств, конкретной партии
незарегистрированных лекарственных
средств для оказания медицинской помощи
по жизненным показаниям конкретного
пациента либо оказания медицинской помощи
ограниченному контингенту пациентов
с редкой и (или) особо тяжелой патологией,
утвержденному приказом Министерства
здравоохранения Российской Федерации
от 25 августа 2021 г. N 880н

Форма

Заявление
для получения разрешения на ввоз на территорию Российской Федерации конкретной партии незарегистрированных лекарственных средств для проведения экспертизы лекарственных средств в целях регистрации и экспертизы лекарственных средств, предназначенных для обращения на общем рынке лекарственных средств в рамках Евразийского экономического союза и (или) Российской Федерации, осуществления государственной регистрации лекарственных препаратов, включения фармацевтической субстанции в государственный реестр лекарственных средств

1 | Наименование и адрес организации-заявителя |
2. | Цель ввоза на территорию Российской Федерации лекарственного препарата или фармацевтической субстанции |
3 | Наименование лекарственного препарата (торговое и (или) международное непатентованное) |
4 | Лекарственная форма |
5 | Дозировка, концентрация, форма выпуска (первичная упаковка, количество в первичной и потребительской упаковке, комплектность) |
6 | Наименование организации - производителя лекарственного препарата |
7 | Страна производства лекарственного препарата |
8 | Количество ввозимого лекарственного препарата |
9 | Страна, из которой будет осуществляться ввоз на территорию Российской Федерации |
10 | Способ ввоза на территорию Российской Федерации лекарственного препарата или фармацевтической субстанции |
11 | Дата предполагаемого ввоза на территорию Российской Федерации лекарственного препарата или фармацевтической субстанции |
Прилагаемые документы:

Уполномоченное лицо
		
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись)

| | Место печати
(дата) | | (при наличии)