Author: Компания "Референт"

Приложение N 5
к Административному регламенту
Министерства здравоохранения
Российской Федерации по предоставлению
государственной услуги по выдаче
заключений (разрешительных документов)
на ввоз в Российскую Федерацию
конкретной партии зарегистрированных
и (или) незарегистрированных лекарственных
средств, предназначенных для проведения
клинических исследований лекарственных
препаратов, конкретной партии
незарегистрированных лекарственных
средств для проведения экспертизы
лекарственных средств в целях регистрации
и экспертизы лекарственных средств,
предназначенных для обращения
на общем рынке лекарственных средств
в рамках Евразийского экономического
союза и (или) Российской Федерации,
осуществления государственной
регистрации лекарственных препаратов,
включения фармацевтической субстанции
в государственный реестр лекарственных
средств, конкретной партии
незарегистрированных лекарственных
средств для оказания медицинской помощи
по жизненным показаниям конкретного
пациента либо оказания медицинской помощи
ограниченному контингенту пациентов
с редкой и (или) особо тяжелой патологией,
утвержденному приказом Министерства
здравоохранения Российской Федерации
от 25 августа 2021 г. N 880н

Форма

Запрос о предоставлении сведений о конкретном заключении (разрешительном документе) на ввоз в Российскую Федерацию конкретной партии зарегистрированных и (или) незарегистрированных лекарственных средств, предназначенных для проведения клинических исследований лекарственных препаратов, конкретной партии незарегистрированных лекарственных средств для проведения экспертизы лекарственных средств в целях регистрации и экспертизы лекарственных средств, предназначенных для обращения на общем рынке лекарственных средств в рамках Евразийского экономического союза и (или) Российской Федерации, осуществления государственной регистрации лекарственных препаратов, включения фармацевтической субстанции в государственный реестр лекарственных средств, конкретной партии незарегистрированных лекарственных средств для оказания медицинской помощи по жизненным показаниям конкретного пациента либо оказания медицинской помощи ограниченному контингенту пациентов с редкой и (или) особо тяжелой патологией

Прошу предоставить из реестра выданных заключений, решений об отказе в выдаче заключений сведения в отношении
		
(указываются сведения о заключении (разрешительном документе) на ввоз (вывоз) биологических материалов, полученных при проведении клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения)

1 | Заявитель - юридическое лицо: |
1.1 | Полное наименование юридического лица |
1.2 | Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) или основной государственный регистрационный номер (ОГРН) |
1.3 | Почтовый адрес юридического лица (почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, района, населенного пункта, улицы, номер дома (владения), корпуса (строения), квартиры (офиса) |
2 | Фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя |
2.1 | Должность уполномоченного представителя |
2.2 | Адрес электронной почты |
2.3 | Номер контактного телефона (указывается с кодом междугородней связи) - по желанию заявителя |
3 | Разрешение на проведение клинического исследования (номер и дата) |
4 | Наименование лекарственного препарата для медицинского применения |
5 | Номер и наименование протокола клинического исследования |

Уполномоченное лицо
		
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись)

| | Место печати
(дата) | | (при наличии)