Author: Компания "Референт"

Приложение 1
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору
в сфере природопользования
предоставления государственной
услуги по лицензированию
деятельности по сбору,
транспортированию, обработке,
утилизации, обезвреживанию,
размещению отходов I - IV классов
опасности, утвержденному
приказом Росприроднадзора
от 26.07.2021 N 464

ФОРМА

В |

(указывается полное наименование
лицензирующего органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по сбору, транспортированию, обработке, утилизации, обезвреживанию, размещению отходов I - IV классов опасности

Исходящий номер | | от " | | " | | 20 | | г.

Соискатель лицензии:
		
(для юридических лиц - полное и (при наличии) сокращенное наименования, в том числе фирменное наименование (при наличии), и организационно-правовая форма юридического лица, адрес его места нахождения, номер телефона и (при наличии) адрес электронной почты юридического лица; для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя и (при наличии) отчество индивидуального предпринимателя, адрес его места жительства, данные документа, удостоверяющего его личность, номер телефона и (при наличии) адрес электронной почты индивидуального предпринимателя)
ОГРН (ОГРНИП):
		
(для юридических лиц - государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; для индивидуальных предпринимателей - государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя)
ИНН:
		
(идентификационный номер налогоплательщика, данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)
просит предоставить лицензию на осуществление деятельности по сбору, транспортированию, обработке, утилизации, обезвреживанию, размещению отходов I - IV классов опасности.

Перечень видов отходов I - IV классов опасности и (или) группы, подгруппы отходов I - IV классов опасности с указанием классов опасности видов отходов в соответствующих группах, подгруппах отходов; соответствующие видам отходов и (или) группам, подгруппам отходов виды деятельности

Согласно федеральному классификационному каталогу отходов^1 | Перечень работ, составляющих деятельность по сбору, транспортированию, обработке, утилизации, обезвреживанию, размещению отходов I - IV классов опасности^2, которые соответствуют наименованиям конкретных видов отходов I - IV классов опасности | Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, который намерен осуществлять соискатель лицензии (указываются в соответствии с требованиями пункта 8 статьи 3 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности")
Наименование отхода и (или) группы, подгруппы отходов | Код отхода и (или) группы, подгруппы отходов | Класс(ы) опасности отхода и (или) видов отходов в соответствующих группах, подгруппах отходов | |
1 | 2 | 3 | 4 | 5

Реквизиты документов, предусмотренных пунктом 5 Положения о лицензировании деятельности по сбору, транспортированию, обработке, утилизации, обезвреживанию, размещению отходов I - IV классов опасности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 26.12.2020 N 2290, а также реквизиты документов о прохождении профессионального обучения или получении дополнительного профессионального образования, необходимого для работы с отходами I - IV классов опасности, выданных соискателю лицензии - индивидуальному предпринимателю и работникам, заключившим с соискателем лицензии трудовые договоры на осуществление деятельности в области обращения с отходами:

		

Приложение: | 1. Опись документов на | | листах в | | экземплярах.
| | | | 2. Документы на | | листах в 1 экземпляре. | | | | |

Способ получения результата предоставления государственной услуги (отметить один вариант):
| На бумажном носителе в Росприроднадзоре (территориальном органе Росприроднадзора):
| | с приложением выписки из реестра лицензий
| | без приложения выписки из реестра лицензий
| На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением по адресу места нахождения соискателя лицензии:
| | с приложением выписки из реестра лицензий
| | без приложения выписки из реестра лицензий
| В форме электронного образа документа направить на адрес электронной почты, указанной в заявлении о предоставлении лицензии:
| | с приложением выписки из реестра лицензий
| | без приложения выписки из реестра лицензий
| В форме электронного документа направить на адрес электронной почты, указанной в заявлении о предоставлении лицензии:
| | с приложением выписки из реестра лицензий
| | без приложения выписки из реестра лицензий
| Через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций):
| | с приложением выписки из реестра лицензий
| | без приложения выписки из реестра лицензий

наименование заявителя - для юридических лиц, Ф.И.О. заявителя - для физических лиц, в том числе индивидуальных предпринимателей | | подпись заявителя, печать (при наличии) | | расшифровка подписи
		
^1 Федеральный классификационный каталог отходов, утвержденный приказом Росприроднадзора от 22 мая 2017 г. N 242 (зарегистрирован Минюстом России 8 июня 2017 г., регистрационный N 47008), с изменениями, внесенными приказами Росприроднадзора от 20 июля 2017 г. N 359 (зарегистрирован Минюстом России 1 сентября 2017 г., регистрационный N 48070), от 28 ноября 2017 г. N 566 (зарегистрирован Минюстом России 24 января 2018 г., регистрационный N 49762), от 2 ноября 2018 г. N 451 (зарегистрирован Минюстом России 26 ноября 2018 г., регистрационный N 52788), от 29 марта 2021 г. N 149 (зарегистрирован Минюстом России 7 июля 2021 г., регистрационный N 64159), от 29 июля 2021 г. N 478 (зарегистрирован Минюстом России 23 сентября 2021 г., регистрационный N 65121).
^2 Пункт 1 Положения о лицензировании деятельности по сбору, транспортированию, обработке, утилизации, обезвреживанию, размещению отходов I - IV классов опасности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 26.12.2020 N 2290 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2021, N 1, ст. 149).