Author: Компания "Референт"

Приложение 3
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору
в сфере природопользования
предоставления государственной
услуги по лицензированию
деятельности по сбору,
транспортированию, обработке,
утилизации, обезвреживанию,
размещению отходов I - IV классов
опасности, утвержденному
приказом Росприроднадзора
от 26.07.2021 N 464

ФОРМА

ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении лицензируемого вида деятельности

Исходящий номер | | от " | | " | | 20 | | г.

Сведения о лицензиате:
		
для юридических лиц - полное и (при наличии) сокращенное наименования, в том числе фирменное наименование (при наличии), и организационно-правовая форма юридического лица, адрес его места нахождения, номер телефона и (при наличии) адрес электронной почты юридического лица; для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя и (при наличии) отчество индивидуального предпринимателя, адрес его места жительства, данные документа, удостоверяющего его личность, номер телефона и (при наличии) адрес электронной почты индивидуального предпринимателя
ОГРН (ОГРНИП):
		
(для юридических лиц - государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; для индивидуальных предпринимателей - государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя)
ИНН:
		
(идентификационный номер налогоплательщика, данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе)
Прошу прекратить действие лицензии от " | | " | | 20 | | г. N |
		
(указывается наименование лицензии)
в связи с прекращением лицензируемого вида деятельности.

Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.

Способ получения результата предоставления государственной услуги (отметить один вариант):
| На бумажном носителе в Росприроднадзоре (территориальном органе Росприроднадзора)
| На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением по адресу места нахождения Заявителя
| В форме электронного образа документа направить на адрес электронной почты, указанной в заявлении Заявителя
| В форме электронного документа направить на адрес электронной почты, указанной в заявлении Заявителя
| Через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)

наименование заявителя - для юридических лиц, Ф.И.О. заявителя - для физических лиц, в том числе индивидуальных предпринимателей | | подпись заявителя, печать^3 (при наличии) | | расшифровка подписи