Author: Компания "Референт"

Приложение 4
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору
в сфере природопользования
предоставления государственной
услуги по лицензированию
деятельности по сбору,
транспортированию, обработке,
утилизации, обезвреживанию,
размещению отходов I - IV классов
опасности, утвержденному
приказом Росприроднадзора
от 26.07.2021 N 464

ФОРМА

В |
| (указывается полное наименование лицензирующего органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении сведений о конкретной лицензии

Исходящий номер | | от " | | " | | 20 | | г.

Заявитель: 		
полное и сокращенное (при наличии) наименования - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество (при наличии) - для физических лиц, в том числе индивидуальных предпринимателей

Прошу предоставить сведения о лицензии от " | | " | | г. N |
		
(указывается наименование лицензии)
выданной
		
(указывается полное наименование лицензирующего органа, выдавшего лицензию)

Способ получения сведений из реестра лицензий (выбрать один вариант):
| На бумажном носителе в Росприроднадзоре (территориальном органе Росприроднадзора)
| На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением по адресу места нахождения Заявителя
| В форме электронного образа документа направить на адрес электронной почты, указанной в заявлении Заявителя
| В форме электронного документа направить на адрес электронной почты, указанной в заявлении Заявителя
| Через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)

наименование заявителя - для юридических лиц, Ф.И.О. заявителя - для физических лиц, в том числе индивидуальных предпринимателей | | подпись заявителя, печать^3 (при наличии) | | расшифровка подписи