Author: Компания "Референт"

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 19 ноября 2021 г. N 1073н

Форма

АКТ БЕЗВОЗМЕЗДНОЙ ПЕРЕДАЧИ ДОНОРСКОЙ КРОВИ
И (ИЛИ) ЕЕ КОМПОНЕНТОВ
от " | | " | | 20 | | г. N |

Организация-поставщик:

		
(полное наименование, адрес местонахождения, почтовый адрес, телефон, адрес электронной почты)
в лице 		
		
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии), контактный телефон)
на основании заявки на донорскую кровь и (или) ее компоненты организации-получателя:

		
(полное наименование, адрес местонахождения, почтовый адрес, телефон, адрес электронной почты)
в лице 		
		
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии), контактный телефон)
безвозмездно передает донорскую кровь и (или) ее компоненты:

N п/п | Наименование (донорская кровь/компонент донорской крови) в соответствии с перечнем значений показателей безопасности донорской крови и ее компонентов, приведенным в приложении N 1 к Правилам заготовки, хранения, транспортировки и клинического использования донорской крови и ее компонентов, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 22 июня 2019 г. N 797* | Объем | N контейнера | Группа крови по системе AB0 | Резус-принадлежность | Антигены эритроцитов (при наличии)
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7

* Собрание законодательства Российской Федерации, 2019, N 27, ст. 3574.