Author: Компания "Референт"

Приложение N 1
к Правилам подключения
(технологического присоединения)
к системам теплоснабжения,
включая правила недискриминационного
доступа к услугам по подключению
(технологическому присоединению)
к системам теплоснабжения

(форма)

АКТ
О ГОТОВНОСТИ ВНУТРИПЛОЩАДОЧНЫХ И ВНУТРИДОМОВЫХ СЕТЕЙ И ОБОРУДОВАНИЯ ПОДКЛЮЧАЕМОГО ОБЪЕКТА К ПОДАЧЕ ТЕПЛОВОЙ ЭНЕРГИИ И ТЕПЛОНОСИТЕЛЯ

		,
(наименование организации)
именуемое в дальнейшем исполнителем, в лице
		,
(наименование должности, фамилия, имя, отчество лица - представителя организации)
действующего на основании 		,
(устав, доверенность или иной документ)
с одной стороны, и 		,
(полное наименование заявителя - юридического лица,
фамилия, имя, отчество заявителя - физического лица)
именуемое в дальнейшем заявителем, в лице 		,
(фамилия, имя, отчество лица – представителя заявителя)
действующего на основании 		,
(устав, доверенность или иной документ)
с другой стороны, именуемые в дальнейшем сторонами, составили настоящий акт о нижеследующем:
1. Подключаемый объект 		,
расположенный 		.
(адрес)
2. В соответствии с заключенным сторонами договором о подключении к системе теплоснабжения
N | | от " | | " | | 20 | | г. заявителем осуществлены следующие
мероприятия по подготовке объекта к подключению (технологическому присоединению) к системе теплоснабжения:
		;
		;
		.
Работы выполнены по проекту N 		, разработанному
| и утвержденному | | .
3. Характеристика внутриплощадочных сетей:
теплоноситель 		;

диаметр труб: подающей | | мм, обратной | | мм;
тип канала 		;
материалы и толщина изоляции труб: подающей 		,
обратной 		;
протяженность трассы | | м, в том числе подземной |
		;
теплопровод выполнен со следующими отступлениями от рабочих чертежей:
		;
		;
класс энергетической эффективности подключаемого объекта 		;
наличие резервных источников тепловой энергии 		;
наличие диспетчерской связи с теплоснабжающей организацией 		.
4. Характеристика оборудования теплового пункта и систем теплопотребления:
вид присоединения системы подключения:
		;
элеватор N | | , диаметр | | ;

подогреватель отопления N | | , количество секций | | ,

длина секций | | , назначение | | , тип (марка) | | ;

диаметр напорного патрубка | | , мощность электродвигателя

| , частота вращения | | ; |
дроссельные (ограничительные) диафрагмы: диаметр 		,
место установки 		;
тип отопительной системы 		;
количество стояков 		;
тип и поверхность нагрева отопительных приборов 		
		;
схема включения системы горячего водоснабжения
		;
схема включения подогревателя горячего водоснабжения
		
количество секций I ступени: штук 		,
длина 		;
количество секций II ступени: штук 		,
длина 		;
количество калориферов: штук | | , поверхность
нагрева (общая) 		.

5. Контрольно-измерительные приборы и автоматика

N | Наименование | Место установки | Тип | Диаметр | Количество

Место установки пломб 		.

6. Проектные данные присоединяемых установок

Номер здания | Кубатура здания, куб. м | Расчетные тепловые нагрузки, Гкал/час
| | отопление | вентиляция | горячее водоснабжение | технологические нужды | всего

7. Наличие документации
		
8. Прочие сведения 		.
9. Настоящий акт составлен в 2 экземплярах (по одному экземпляру для каждой из сторон), имеющих одинаковую юридическую силу.

Подписи

Исполнитель | | Заявитель

Дата подписания " | | " | | 20 | | г.