Author: Компания "Референт"
Company: SPecialiST RePack

Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации
по предоставлению государственной
услуги по выдаче иностранным
гражданам и лицам без гражданства
разрешения на временное проживание
в Российской Федерации
(в ред. Приказа МВД РФ от 01.11.2021 N 799)

ФОРМА

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВРЕМЕННОЕ ПРОЖИВАНИЕ

Регистрационный номер 		
(заполняется уполномоченным должностным лицом)

| Разрешение на временное проживание выдано | | Место для фотографии (35 мм x 45 мм)
| " | | " | | 20 | | г. | |
| Начальник | | |
(наименование подразделения по вопросам миграции территориального органа МВД России на региональном или районном уровне) | М.П. |
| | (подпись) | | (фамилия, инициалы) | |
| " | | " | | 20 | | г. | | | |

Прошу выдать мне разрешение на временное проживание в пределах квоты, установленной на 20		
год/без учета квоты 		
(ненужное зачеркнуть/указать
		
основание, дающее право обратиться за получением разрешения на временное
		
проживание без учета квоты в соответствии
		
с пунктами 3 и 3.1 статьи 6 Федерального закона от 25 июля 2002 г. N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации")

Сведения о заявителе

1. Фамилия, имя (имена), отчество (при их наличии) 		
(фамилия и имя указываются буквами
		
русского (кириллического) и латинского алфавитов
		
(в соответствии с документом, удостоверяющим личность), в случае изменения
		
фамилии, имени, отчества указать прежние фамилии, имена, отчества, причину и дату изменений)
2. Число, месяц, год и место рождения 		
		
3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели 
прежде)		
(где, когда и на каком основании приобретено, прекращено)
4. Пол 		
(мужской, женский)
5. Документ, удостоверяющий личность 		
(номер и серия документа, кем и когда выдан)
6. Национальность 		
(указывается по желанию)
7. Вероисповедание 		
(указывается по желанию)
8. Адрес места пребывания, номер телефона, адрес электронной почты (при наличии)

9. Информация о полученном в Российской Федерации профессиональном образовании
		
(когда и какие образовательные организации окончил(а), номер
		
документа об образовании и о квалификации (с отличием/без отличия),
		
дата место его и выдачи, полученная профессия, специальность, направление подготовки)
10. Ученая степень, ученое звание (при наличии) 		
(номер диплома/аттестата, дата, место выдачи)
11. Семейное положение 		
(женат (замужем), холост (незамужняя),
		
вдовец (вдова) разведен(а), номер свидетельства о заключении (расторжении) брака, дата и место выдачи в случае заключения брака компетентным органом иностранного государства (номер актовой записи акта гражданского состояния, зарегистрированной компетентным органом Российской Федерации))

12. Члены семьи/родственники (супруг (супруга), родители, дети, братья, сестры):

Степень родства (свойства) | Фамилия, имя, отчество (при их наличии) | Дата и место рождения | Гражданство (подданство) | Страна проживания и адрес | Место работы, учебы

13. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации
		
(при наличии указать когда и где осужден, срок наказания, дату отбытия наказания)
Вместе с заявлением представляю следующие документы:

		
(необходимо перечислить документы, прилагаемые к заявлению)

Заявление и представленные документы прошу направить:
		
(указывается территориальный орган МВД России на региональном уровне того
		
субъекта Российской Федерации, который выбран заявителем для временного проживания в Российской Федерации)

Я предупрежден(а), что в предоставлении государственной услуги мне может быть отказано либо выданное разрешение может быть аннулировано в случаях, предусмотренных статьей 7 Федерального закона от 25 июля 2002 г. N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации".

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю.

С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и объеме, необходимых для получения разрешения на временное проживание, согласен.

" | | " | | 20 | | г. |
| (дата подачи заявления) | | (подпись заявителя)

Заявление принято к рассмотрению " | | " | | 20 | | г.

Адрес электронной почты дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации, принявшего заявление (указывается сотрудником дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации): 		

Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.

(должность уполномоченного должностного лица, принявшего документы) | | (подпись) | | (фамилия, инициалы)