Author: Компания "Референт"

Приложение N 1

УТВЕРЖДЕНА
приказом МЧС России
от 08.07.2020 N 503
(в ред. Приказа МЧС РФ от 10.02.2022 N 90)

Форма

| (лицензирующий орган) |

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
(ДЛЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА)

Заявитель |
| (наименование организации, в том числе полное и (в случае, если имеется) сокращенное, в том числе фирменное)
адрес места нахождения: |
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (адрес места нахождения и (или) адреса
филиалов): |
почтовый адрес: |
телефон | | , факс: | | , электронная почта: |
организационно-правовая форма: |
основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН):
| ,
свидетельство о государственной регистрации юридического лица серия: | | , N | | ,
выдано " | | " | | 20 | | г. |
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): |
документ о постановке на налоговый учет серия: | | , N | | выдано " | | " | | г.
реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины,
(указать дату и номер документа)
в лице |
| (должность, фамилия и инициалы руководителя)
просит предоставить лицензию на осуществление вида деятельности
(вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг)
Руководитель |
| (сокращенное или полное наименование организации)
с условиями и требованиями лицензирования, а также нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление данного вида деятельности, ознакомлен и обязуется соблюдать.
Приложение: материалы для получения лицензии согласно описи на | | л.
Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования в электронной форме:
направлять информацию; не направлять информацию. |
(ненужное зачеркнуть) |
Отметка о необходимости получения выписки из реестра лицензий:
в электронной форме; на бумажном носителе. |
(ненужное зачеркнуть) |

(должность руководителя) | | (подпись) | | (фамилия и инициалы)
| | М.П. (при наличии) | |