Author: Компания "Референт"

Приложение N 7

УТВЕРЖДЕНА
приказом МЧС России
от 08.07.2020 N 503
(в ред. Приказа МЧС РФ от 10.02.2022 N 90)

Форма

| (лицензирующий орган) |

ЗАЯВЛЕНИЕ
о внесении изменений в реестр лицензий
(для юридического лица)

Заявитель 		
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование юридического лица, в
том числе фирменное)
адрес места нахождения: 		
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (адрес места нахождения и (или) адреса филиалов): 		
почтовый адрес 		
телефон: | | , факс (при наличии): | | , электронная почта (при наличии): |
организационно-правовая форма: 		
государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица: 		,

свидетельство о государственной регистрации юридического лица: серия | | , N | | ,
выдано " | | " | | 20 | | г. идентификационный номер налогоплательщика

(ИНН): | | серия: | | , N | | ,

выдано " | | " | | 20 | | г. реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты
государственной пошлины за внесение изменений в реестр лицензий, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины, 		
(дата и номер документа)
		
(сведения, предусмотренные частью 9 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"^1)
в лице 		
(должность руководителя, фамилия, имя, отчество (при наличии)
просит внести изменения в реестр лицензий от " | | " | | г. N |
в связи с 		
(причина)
на осуществление: 		
(лицензируемый вид деятельности^2 с указанием выполняемых работ (оказываемых услуг)

Руководитель 		 с условиями и требованиями
(сокращенное или полное наименование юридического лица)
лицензирования, а также нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление данного вида деятельности, ознакомлен и обязуется соблюдать.
Приложение: документы для внесения изменений в реестр лицензий согласно описи на 		 л.
Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования в электронной форме: направлять информацию; не направлять информацию.
(ненужное зачеркнуть)

(должность руководителя) | | (подпись) | | (фамилия и инициалы)
| | М.П. (при наличии) | |
		
^1 Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 19, ст. 2716; 2021, N 24, ст. 4188.
^2 Пункты 14 или 15 части 1 статьи 12 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 19, ст. 2716; 2014, N 42, ст. 5615).