Author: Компания "Референт"

Приложение N 8

УТВЕРЖДЕНА
приказом МЧС России
от 08.07.2020 N 503
(в ред. Приказа МЧС РФ от 10.02.2022 N 90)

Форма

| (лицензирующий орган) |

ЗАЯВЛЕНИЕ
о внесении изменений в реестр лицензий
(для индивидуального предпринимателя)

Заявитель 		
(фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)

документ, удостоверяющий личность, | | серия | | N | | ,
(вид документа)
Выдан " | | " | | г. |
(кем выдан)
проживающий: 		
(адрес места жительства)
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: 		
телефон: | | , факс (при наличии): | | , электронная почта (при наличии): | | ,
государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя: 		, свидетельство о
государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя:
серия | | N | | , выдано " | | " | | г. |
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): 		
серия: | | , N | | , выдано " | | " | | г. |
реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за внесение изменений в реестр лицензий, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины,
		
(дата и номер документа)
		
(сведения, предусмотренные частью 9 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности")
прошу внести изменения в реестр лицензий от " | | " | | г. |

N | | в связи с |
(причина)
на осуществление: 		
(лицензируемый вид деятельности^2 с указанием выполняемых работ
(оказываемых услуг)
С условиями и требованиями лицензирования, а также нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление указанного вида деятельности, ознакомлен и обязуюсь выполнять.

Приложение: документы для внесения изменений в реестр лицензий согласно описи на 		 л.

Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования в электронной
форме: направлять информацию; не направлять информацию.
(ненужное зачеркнуть)

(фамилия и инициалы) | | (подпись)
М.П. (при наличии)
		
^2 Пункты 14 или 15 части 1 статьи 12 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".