Author: Компания "Референт"

Приложение N 10
к Правилам регулирования обращения
ветеринарных лекарственных средств
на таможенной территории
Евразийского экономического союза

(форма 10.2)

| В |
| | (наименование референтного органа
| по регистрации государства-члена
| Евразийского экономического союза)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о подтверждении регистрации ветеринарного лекарственного препарата

Прошу подтвердить регистрацию ветеринарного лекарственного препарата
		
(торговое наименование ветеринарного лекарственного препарата)
		
(международное непатентованное наименование (при наличии) или общепринятое
		
(группировочное) наименование)
1. Заявитель* 		
		
2. Правообладатель ветеринарного лекарственного препарата** 		

3. Сведения о ветеринарном лекарственном препарате:
3.1. Лекарственная форма, способы введения 		

3.2. Состав 		
(указать наименование и количественное содержание действующих веществ (действующего вещества)
		
и перечисление вспомогательных веществ (вспомогательного вещества))
3.3. Фармакотерапевтическая группа: 		
4. Производитель ветеринарного лекарственного средства*** 		

5. Место производства**** 		
		
6. Сведения о регистрации ветеринарного лекарственного препарата:
6.1. Регистрационный номер: 		
(указывается регистрация в Евразийском экономическом союзе)
6.2. Дата регистрации ветеринарного лекарственного препарата: 		
		
(указывается регистрация в Евразийском экономическом союзе)
6.3. Регистрация за рубежом 		
(указываются третьи страны, в которых зарегистрирован препарат,
		
дата начала и срок регистрации в каждой стране)
7. Гарантийное письмо от правообладателя ветеринарного лекарственного препарата о подтверждении
достоверности сведений, указанных в заявлении, от " | | " | | 20 | | г.
прилагается в 1 экз. на 		 л.

| М.П. |
(подпись) | | (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя,
занимаемая должность)

Дата: " | | " | | 20 | | г.