Author: Компания "Референт"

Приложение N 10
к Правилам регулирования обращения
ветеринарных лекарственных средств
на таможенной территории
Евразийского экономического союза

(форма 10.7)

| В |
| | (наименование референтного органа
| по регистрации государства-члена
| Евразийского экономического союза)

ЗАЯВЛЕНИЕ
об отмене регистрации ветеринарного лекарственного препарата

Прошу отменить регистрацию ветеринарного лекарственного препарата 		
		
(торговое наименование ветеринарного лекарственного препарата)
		
(международное непатентованное наименование (при наличии) или общепринятое
		
(группировочное) наименование)

1. Заявитель* 		

2. Правообладатель ветеринарного лекарственного препарата** 		

3. Сведения о ветеринарном лекарственном препарате:
3.1. Регистрационный номер: 		
(указывается регистрация в Евразийском экономическом союзе)
3.2. Дата регистрации ветеринарного лекарственного препарата:
		
(указывается регистрация в Евразийском экономическом союзе)
4. Гарантийное письмо от правообладателя ветеринарного лекарственного препарата о подтверждении
достоверности сведений, указанных в заявлении, от " | | " | | 20 | | г.
прилагается в 1 экз. на 		 л.

| М.П. |
(подпись) | | (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя,
занимаемая должность)

Дата: " | | " | | 20 | | г.