Author: Компания "Референт"

Приложение N 10
к Правилам регулирования обращения
ветеринарных лекарственных средств
на таможенной территории
Евразийского экономического союза

(форма 10.8)

| В |
| | (наименование референтного органа
| по регистрации государства-члена
| Евразийского экономического союза)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о приостановлении обращения ветеринарного лекарственного препарата или серии ветеринарного лекарственного препарата
(нужное подчеркнуть)

Прошу приостановить обращение 		
(торговое наименование ветеринарного лекарственного препарата)
		
(номер серии (в случае приостановления серии ветеринарного лекарственного препарата))
		
(указать предполагаемую дату возобновления обращения ветеринарного лекарственного препарата в формате "до дд.мм.гггг." или указать словами "на неопределенный срок")
		
(международное непатентованное наименование (при наличии) или общепринятое
		
(группировочное) наименование)
1. Заявитель* 		
		
2. Правообладатель ветеринарного лекарственного препарата** 		

3. Сведения о ветеринарном лекарственном препарате:
3.1. Лекарственная форма, способы введения 		

3.2. Состав: 		
(указать наименование и количественное содержание действующих веществ (действующего вещества)
		
и перечисление вспомогательных веществ (вспомогательного вещества)
3.3. Фармакотерапевтическая группа: 		
4. Производитель ветеринарного лекарственного средства*** 		

5. Место производства**** 		
		
6. Сведения о регистрации ветеринарного лекарственного препарата:
6.1. Регистрационный номер: 		
(указывается регистрация в Евразийском экономическом союзе)
6.2. Дата регистрации ветеринарного лекарственного препарата: 		
		
(указывается регистрация в Евразийском экономическом союзе)
6.3. Регистрация за рубежом 		
(указываются третьи страны, в которых зарегистрирован препарат,
		
дата начала и срок регистрации в каждой стране)
7. Гарантийное письмо от правообладателя ветеринарного лекарственного препарата о подтверждении
достоверности сведений, указанных в заявлении, от " | | " | | 20 | | г.
прилагается в 1 экз. на 		 л.

| М.П. |
(подпись) | | (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя,
занимаемая должность)

Дата: " | | " | | 20 | | г.