Author: Компания "Референт"

Приложение N 3
к Правилам обращения
с ломом и отходами черных
и цветных металлов и их отчуждения

(форма)

(наименование организации)

Удостоверение N |

о взрывобезопасности лома и отходов | | металлов
| (черных либо цветных) |

" | | " | | 20 | | г.

1. Получатель лома и отходов металлов 		

2. Вид лома и отходов | | металлов |
| (черных либо цветных) |
масса 		 тонн

вагон (автомобиль) N | | накладная N |
Указанные лом и отходы 		
(черных либо цветных)
металлов являются взрывобезопасными и могут быть допущены к использованию в качестве металлической шихты.

Ответственный представитель | | |
| (подпись) | | (расшифровка подписи)

М. П. (при наличии)