Author: Компания "Референт"

Приложение N 2

УТВЕРЖДЕНО
приказом Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
от 12 ноября 2021 г. N 1051н

Форма

Информированное добровольное согласие на
медицинское вмешательство

Я, 		
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо законного представителя)
" | | " | | | | г. рождения, зарегистрированный по адресу:
(дата рождения гражданина либо законного представителя)
		
(адрес регистрации гражданина либо законного представителя)
проживающий по адресу: 		
(указывается в случае проживания не по месту регистрации)
в отношении 		
(фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента при подписании согласия законным представителем)
" | | " | | | | г. рождения, проживающего по адресу:
(дата рождения пациента при подписании законным представителем)
		
(в случае проживания не по месту жительства законного представителя)
даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н^1 (далее – виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи/получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)
в 		
(полное наименование медицинской организации)
Медицинским работником 		
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)

в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:
		
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
		
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)

(подпись) | | (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или его законного представителя, телефон)

(подпись) | | (фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)

" | | " | | г.
(дата оформления)
		
^1 Зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г., регистрационный N 24082.