Author: Компания "Референт"

Приложение N 1
к приказу ФНС России
от 13.05.2022 г. N ЕД-7-14/404@

Форма НДПИ

Форма по КНД 1114234

| | В налоговый орган |
(полное наименование органа, осуществляющего учет и (или) регистрацию пользователей природными ресурсами, а также лицензирование деятельности, связанной с пользованием этими природными ресурсами) | | | (наименование налогового органа)
| | Код налогового органа | | | | |

ОГРН | | | | | | | | | | | | | |
ИНН | | | | | | | | | | | | | |
КПП | | | | | | | | | | | | | |

СВЕДЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ПРАВ НА ПОЛЬЗОВАНИЕ ПРИРОДНЫМИ РЕСУРСАМИ

Тип документа | | |
| 01 | первичный
| 02 | корректирующий

1. Сведения о природопользователе

1.1. Сведения об организации - природопользователе:
1.1.1. Полное наименование организации 		

1.1.2. ОГРН^1 | | | | | | | | | | | | | |

1.1.3. ИНН/КПП | | | | | | | | | | | / | | | | | | | | |

1.2. Сведения об индивидуальном предпринимателе - природопользователе

1.2.1. Фамилия | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
1.2.2. Имя | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
1.2.3. Отчество^2 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

1.2.4. ИНН | | | | | | | | | | | |

1.2.5. ОГРНИП | | | | | | | | | | | | | | |

2. Сведения о лицензии на пользование природными ресурсами:

2.1. Вид принятого решения в отношении лицензии:

| 1 - предоставление лицензии
| 2 - переоформление лицензии
| 3 - внесение изменений и дополнений в лицензию
| 4 - о досрочном прекращении действия лицензии
| 5 - о приостановлении действия лицензии
| 6 - об ограничении действия лицензии

2.2. Реквизиты документа-основания

2.2.1. Номер документа |

2.2.2. Дата документа | | | . | | | . | | | |

2.3. Государственный регистрационный номер лицензии:

2.3.1. Серия лицензии | | |

2.3.2. Номер лицензии | | | | | |

2.3.3. Тип лицензии | |

2.4. Дата присвоения государственного регистрационного номера лицензии:

2.5. Наименование органа, выдавшего лицензию |

2.6. Наименование вида добываемого полезного ископаемого | 1) |
| 2) |
| n) |

2.7. Код вида добываемого полезного ископаемого: | 1) | | | | | | | | | | | |

| 2) | | | | | | | | | | | |

| n) | | | | | | | | | | | |

2.8. Целевое назначение лицензии |
2.9. Наименование участка недр, предоставленного в пользование 		

2.10. Кадастровый номер месторождения | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
		
^1 Указывается для российской организации.
^2 Отчество указывается при наличии.

2.11. Коды Общероссийского классификатора территорий муниципальных образование (ОКТМО), в пределах которых расположен участок недр

2.11.1. | | | | | | | | | | |

… | | | | | | | | | | |

2.11.n. | | | | | | | | | | |

2.12. Срок действия лицензии:

2.12.1. Дата начала действия лицензии | | | . | | | . | | | |

2.12.2. Дата окончания действия лицензии | | | . | | | . | | | |

2.13. Сведения о переоформлении лицензии:

2.13.1. Сведения об организации- природопользователе до переоформления лицензии:

2.13.1.1. Полное наименование организации 		

2.13.1.2. ОГРН^1 | | | | | | | | | | | | | |

2.13.1.3. ИНН/КПП | | | | | | | | | | | / | | | | | | | | |

2.13.2 Сведения об индивидуальном предпринимателе - природопользователе до переоформления лицензии:

2.13.2.1. Фамилия | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
2.13.2.2. Имя | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
2.13.2.3. Отчество^2 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

2.13.2.4. ИНН | | | | | | | | | | | |

2.13.2.5. ОГРНИП | | | | | | | | | | | | | | |

2.13.3. Серия лицензии до переоформления | | |

2.13.4. Номер лицензии до переоформления | | | | | |

2.13.5. Тип лицензии до переоформления | |

2.14. Сведения о прекращении права природопользования:

2.14.1. Дата досрочного прекращения права природопользования | | | . | | | . | | | |

2.14.2. Дата приостановления/ограничения права природопользования | | | . | | | . | | | |

2.14.3 Дата возобновления/снятия ограничения права | | | . | | | . | | | |
природопользования