Author: Компания "Референт"

Приложение N 1
к приказу МВД России
от 14.08.2017 N 635
(в ред. Приказа МВД РФ от 13.09.2022 N 679)

ФОРМА

Место размещения цветного фото | |
| | (наименование территориального органа МВД России)
(30 мм X 40 мм) | |

ЗАЯВЛЕНИЕ
об оформлении патента

Прошу выдать патент для осуществления трудовой деятельности
Фамилия: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Имя: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Отчество: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
(при наличии)
Сведения об изменении Ф.И.О.: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
(с указанием причины и даты изменения)

Гражданство (подданство): | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
(или государство постоянного (преимущественного) проживания)

Место рождения: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
(государство, населенный пункт)

Дата рождения: | | | | | | | | | | | | Пол: | | М | | Ж
| (число) | | (месяц) | (год) | | | | | |

Адрес постоянного проживания: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Документ, удостоверяющий личность: | | | | | | | | | | | | | | | | | |
(вид)

Серия | | | | | | | N | | | | | | | | | | | | | | дата выдачи | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | (число) | | (месяц) | | (год)

кем выдан: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Серия и номер | | | | | | | | | | | | | | | | дата выдачи | | | | | | | | | |
миграционной карты: | | | | | | | | | | | | | | | | | (число) | | (месяц) | | (год)

Цель визита в Российскую Федерацию, указанная в миграционной карте, в соответствии с абзацем первым пункта 8.3 статьи 13 и абзацем первым пункта 2.1 статьи 13.3 Федерального закона от 25 июля 2002 г. N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" изменена на "работа":

| да | | нет | | | (нужное отметить | х | или | v | ) | | | | | | | | | | | | | | | |

Адрес постановки на учет по месту пребывания: | | | | | | | | | | | | | | |

Срок постановки на учет | с | | | | | | | | | | | | по | | | | | | | | | |
по месту пребывания: | | (число) | | (месяц) | | (год) | | | (число) | | (месяц) | | (год)

ИНН (при наличии): | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Документ, подтверждающий владение русским языком, знание истории России и основ законодательства Российской Федерации:

(вид)

Серия | | | | | | | N | | | | | | | | | | | | | | дата выдачи | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | (число) | | (месяц) | | (год)

Трудовая деятельность планируется у: | (нужное отметить | x | или | v | ):

| юридического лица или индивидуального предпринимателя (абзац первый пункта 1 статьи 13.3
| Федерального закона от 25 июля 2002 г. N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации")
| физического лица - гражданина Российской Федерации (абзац второй пункта 1 статьи 13.3
| Федерального закона от 25 июля 2002 г. N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации")

Профессия (специальность, должность, вид трудовой деятельности), по которой планируется осуществление трудовой деятельности:

Предполагаемый срок осуществления трудовой деятельности в Российской Федерации:

до | | | | | | | | | |
| (число) | | (месяц) | | (год)

Сведения о ранее выданном патенте (заполняется в случае получения патента для осуществления трудовой деятельности на территории другого субъекта Российской Федерации):

Патент выдан: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| (наименование территориального органа МВД России, выдавшего патент)

Патент: серия | | | | | | | N | | | | | | | | | | | | | | |

Бланк патента: серия | | | | | | | N | | | | | | | | | | | | | | |

Срок действия: | с | | | | | | | | | | | | по | | | | | | | | | |
| | (число) | | (месяц) | (год) | | | (число) | | (месяц) | (год)

Контактный телефон: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Заявление подается: | (нужное отметить | x | или | v | ):

| лично | | через уполномоченную субъектом Российской Федерации организацию

Мне разъяснено, что указание в заявлении неправильных (ложных) сведений может повлечь за собой отказ в выдаче патента.
Подтверждаю достоверность указанных мною в заявлении сведений.
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных, необходимых для получения патента, согласен.

(подпись заявителя) | | (дата)

Дата приема документов: | | | | | | | | | | | | регистр. N: |
| (число) | | (месяц) | (год) | | |

Документы принял: | |
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица, принявшего документы) | | (подпись)

Решение об оформлении патента принял: | | | |
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица, принявшего решение об оформлении патента) | | (подпись) | | (дата)