Author: Компания "Референт"

Приложение N 1
к Положению о системе сертификации
средств защиты информации,
утвержденному приказом ФСТЭК России
от 3 апреля 2018 г. N 55
(в ред. Приказа ФСТЭК РФ от 19.09.2022 N 172)

Рекомендуемый образец

Федеральная служба по техническому и
экспортному контролю

ЗАЯВКА
на |
| (сертификацию средства защиты информации, продление срока действия сертификата соответствия)

Наименование средства защиты информации: | |
Назначение средства защиты информации: | |
| | степень секретности защищаемой информации, категория объекта информатизации, тип и класс защищенности информационной (автоматизированной) системы
Заявитель: | |
| | организационно-правовая форма и наименование
Адрес в пределах местонахождения заявителя: | |
Почтовый адрес заявителя: | |
Лицензии ФСТЭК России, имеющиеся у заявителя: | |
| | номера и даты выдачи лицензий
Ф.И.О. руководителя заявителя: | |
Ф.И.О. лица, ответственного за сертификацию средства защиты информации: | |
Контактный телефон (телефоны) заявителя: | |
Адрес электронной почты заявителя (при наличии): | |
Разработчик (разработчики) средства защиты информации (при наличии разработчика средства защиты информации): | |
| | наименование, адрес местонахождения
Лицензии ФСТЭК России, имеющиеся у разработчика (разработчиков) средства защиты информации: | |
| | номера и даты выдачи лицензий
Сертификат соответствия процедур безопасной разработки программного обеспечения требованиям национальных стандартов в области защиты информации (при наличии) | |
| | номера и дата выдачи сертификата соответствия
Правообладатель (правообладатели) средства защиты информации (при наличии правообладателя (правообладателей) средства защиты информации): | |
| | наименование лица (лиц), обладающего (обладающих) исключительными правами на средство защиты информации, адрес его (их) местонахождения
Испытательная лаборатория: | |
| | наименование, адрес в пределах местонахождения
Тип средства защиты информации: | |
| | наименование типа (наименования типов) средства защиты информации
Требования по безопасности информации: | |
| | наименования документов, на соответствие которым планируется проводить сертификацию средства защиты информации
Схема сертификации средства защиты информации: | |
Заявляемый срок действия сертификата соответствия | |
Место проведения сертификационных испытаний: | |
| | адрес места (адреса мест) проведения сертификационных испытаний, наименование лица, на материально-технической базе которого планируется проводить сертификационные испытания средства защиты информации
Приложение | | 1. Документы, прилагаемые к заявке 2. Опись прилагаемых к заявке документов

Должность руководителя заявителя (лица, которое в силу закона или учредительных документов выступает от его имени) | М.П. (при наличии) | подпись | инициалы, фамилия
| | | " | | " | | 20 | | г.

Должность руководителя испытательной лаборатории | М.П. (при наличии) | подпись | инициалы, фамилия
| | | " | | " | | 20 | | г.