Author: Компания "Референт"

Приложение N 1
к Правилам ведения реестра
недобросовестных поставщиков
(подрядчиков, исполнителей)
(в ред. Постановлений Правительства РФ
от 01.12.2021 N 2151, от 31.10.2022 N 1946)

(форма)

Номер |
Дата |

ОБРАЩЕНИЕ
о включении информации | | ^1 в реестр
недобросовестных поставщиков (подрядчиков, исполнителей)

1. Информация о федеральном органе исполнительной власти, уполномоченном на осуществление контроля в сфере закупок, в который направляется обращение о включении
информации | | ^1 в реестр недобросовестных поставщиков
(подрядчиков, исполнителей) (далее - орган контроля, обращение, реестр), и об основании для направления обращения

Полное наименование органа контроля 		

Код случая для направления обращения |

Адрес страницы официального сайта арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", на которой размещено решение суда о расторжении контракта в связи с существенным нарушением поставщиком (подрядчиком, исполнителем) условий контракта^2 |

2. Информация о заказчике

| | | Коды
Полное наименование | | ИНН |
| | КПП |
Место нахождения, телефон, адрес электронной почты | | по ОКТМО |
Наименование бюджетного, автономного учреждения, государственного, муниципального унитарного предприятия, иного юридического лица, которому переданы полномочия государственного, муниципального заказчика^3 | | ИНН |
| | КПП |
Место нахождения, телефон, адрес электронной почты^3 | | по ОКТМО |

3. Информация о закупке

Идентификационный код закупки |
Наименование объекта закупки |

Начальная (максимальная) цена
контракта^4 или максимальное значение
цены контракта^5

Цена контракта^6 |
Срок исполнения контракта^6 |
Дата расторжения контракта^6 |

4. Информация^1 		

| | | Коды
Полное и сокращенное (при наличии) наименование юридического лица или иностранного юридического лица (либо аккредитованного филиала или представительства иностранного юридического лица)^7, фамилия, имя, отчество (при наличии)^8 | | ИНН |
| | КПП^7 |
Адрес^9 | | по ОКТМО |
Фамилии, имена, отчества (при наличии), идентификационные номера налогоплательщиков (аналог идентификационного номера налогоплательщика в соответствии с законодательством соответствующего иностранного государства для иностранного лица) членов коллегиального исполнительного органа, или лица, исполняющего функции единоличного исполнительного органа^10 |
Номер реестровой записи из единого реестра участников закупок^11 |

5. Информация и документы, прилагаемые к обращению

1. | Протокол о признании участника закупки уклонившимся от заключения контракта^12
2. | Решение суда о расторжении контракта в связи с существенным нарушением поставщиком (подрядчиком, исполнителем) условий контракта^13
3. | Решение заказчика об одностороннем отказе от исполнения контракта^14
4. | Решение федерального органа исполнительной власти, уполномоченного Правительством Российской Федерации на осуществление согласования проведения закрытого конкурса, закрытого аукциона, приглашение принять участие в определении поставщика (подрядчика, исполнителя), документация о закупке, протоколы, составленные при определении поставщика (подрядчика, исполнителя), либо копии указанных документов^15
5. | Решение поставщика (подрядчика, исполнителя) об одностороннем отказе от исполнения контракта^16

Уполномоченное | | | | |
лицо заказчика | (должность) | | (подпись) | | (расшифровка подписи)

" | | " | | 20 | | г.

Лист N |
Всего листов |
		
^1 Указывается "об участнике закупки" (если основанием для направления обращения является уклонение участника закупки от заключения контракта) или "о поставщике (подрядчике, исполнителе)" (если основанием для направления обращения является расторжение контракта по решению суда или в случае одностороннего отказа заказчика от исполнения контракта в связи с существенным нарушением поставщиком (подрядчиком, исполнителем) условий контракта).
^2 Указывается, если основанием для направления обращения является расторжение контракта по решению суда в связи с существенным нарушением поставщиком (подрядчиком, исполнителем) условий контракта и такое решение выполнено в форме электронного документа.
^3 Указывается в соответствии с подпунктом "д" пункта 5 Правил ведения реестра недобросовестных поставщиков (подрядчиков, исполнителей), утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2021 г. N 1078 "О порядке ведения реестра недобросовестных поставщиков (подрядчиков, исполнителей), о внесении изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации и признании утратившими силу некоторых актов и отдельных положений некоторых актов Правительства Российской Федерации".
^4 Указывается за исключением случаев, предусмотренных частью 24 статьи 22 Федерального закона, или в случаях, устанавливаемых Правительством Российской Федерации в соответствии с частью 2 статьи 34 Федерального закона.
^5 Указывается в случае, предусмотренном частью 24 статьи 22 Федерального закона, или в случаях, устанавливаемых Правительством Российской Федерации в соответствии с частью 2 статьи 34 Федерального закона.
^6 Указывается, если основанием для направления обращения является расторжение контракта по решению суда или в случае одностороннего отказа заказчика от исполнения контракта в связи с существенным нарушением поставщиком (подрядчиком, исполнителем) условий контракта.
^7 Указывается, если участник закупки или поставщик (подрядчик, исполнитель) является юридическим лицом, иностранным юридическим лицом, аккредитованным филиалом или представительством иностранного юридического лица.
^8 Указывается, если участник закупки или поставщик (подрядчик, исполнитель) является физическим лицом, в том числе зарегистрированным в качестве индивидуального предпринимателя.
^9 Если участник закупки или единственный поставщик (подрядчик, исполнитель) является юридическим лицом, иностранным юридическим лицом, аккредитованным филиалом или представительством иностранного юридического лица, указывается адрес юридического лица или иностранного юридического лица в пределах места нахождения юридического лица (для аккредитованного филиала или представительства иностранного юридического лица - адрес (место нахождения) на территории Российской Федерации). В случае если участник закупки или поставщик (подрядчик, исполнитель) является физическим лицом, в том числе зарегистрированным в качестве индивидуального предпринимателя, указывается адрес места жительства этого физического лица.
^10 Если полномочия единоличного исполнительного органа переданы в соответствии с законодательством Российской Федерации другому лицу (управляющему, управляющей организации), также указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) управляющего, наименование управляющей организации и идентификационный номер налогоплательщика (аналог идентификационного номера налогоплательщика в соответствии с законодательством соответствующего иностранного государства для иностранного лица).
^11 Указывается в случае проведения открытого конкурса в электронной форме, открытого аукциона в электронной форме, запроса котировок в электронной форме, закупки товара у единственного поставщика на сумму, предусмотренную частью 12 статьи 93 Федерального закона.
^12 Прилагается в случае направления обращения при проведении открытого конкурса, конкурса с ограниченным участием, двухэтапного конкурса, запроса предложений, закрытого способа определения поставщика (подрядчика, исполнителя).
^13 Прилагается, если основанием для направления обращения является расторжение контракта по решению суда в связи с существенным нарушением поставщиком (подрядчиком, исполнителем) условий контракта и такое решение не выполнено в форме электронного документа.
^14 Прилагается, если основанием для направления обращения является расторжение контракта в случае одностороннего отказа заказчика от исполнения контракта в связи с существенным нарушением поставщиком (подрядчиком, исполнителем) условий контракта.
^15 Прилагаются в случае направления обращения при проведении закрытого конкурса, закрытого аукциона.
^16 Прилагается, если основанием для направления обращения является расторжение контракта в случае одностороннего отказа поставщика (подрядчика, исполнителя) от исполнения контракта.