Author: Компания "Референт"

Приложение N 1
к Особенностям проведения
специальной оценки условий
труда рабочих мест в организациях,
осуществляющих отдельные виды
деятельности - субъектов малого
предпринимательства (включая
работодателей - индивидуальных
предпринимателей), которые
в соответствии с федеральным
законодательством отнесены
к микропредприятиям, утвержденным
приказом Минтруда России
от 31 октября 2022 г. N 699н

РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ОБРАЗЕЦ

ПРОВЕРОЧНЫЙ ЛИСТ
идентификации вредных и (или) опасных производственных факторов на рабочем месте
N |
| (идентификационный номер проверочного листа)

1. Сведения о работодателе:
1.1. Наименование работодателя: 		
1.2. Место нахождения и место осуществления деятельности работодателя: 		
1.3. Наименование структурного подразделения (при наличии): 		
1.4. Контактные данные работодателя (тел.; адрес электронной почты): 		

2. Сведения о рабочем месте:
2.1. Номер рабочего места: 		
2.2. Наименование рабочего места (профессия/должность/специальность): 		

3. Факторы производственной среды и трудового процесса на рабочем месте:
N | Наименование вредного и (или) опасного фактора производственной среды и трудового процесса | Ответ на вопрос
1 | 2 | 3
1. ФИЗИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ
1.1. | Микроклимат (температура воздуха, относительная влажность воздуха, скорость движения воздуха, тепловое излучение (облучение) |
| при выполнении работ на данном рабочем месте применяется ли оборудование, являющееся источником тепла (электрические кухонные плиты, открытое пламя печи, шкафы жарочные и другое)? | да | нет
| при выполнении работ на данном рабочем месте применяется ли оборудование, являющееся источником холода (торговое или промышленное холодильное оборудование и другое)? | да | нет
1.2. | Аэрозоли преимущественно фиброгенного действия (АПФД) |
| используются ли в работе или производятся ли пылящие вещества на данном рабочем месте (строительные смеси, угольная пыль, зерновая мука, производство сухих пищевых специй и другое)? | да | нет
| применяется ли на данном рабочем месте оборудование или инструменты, работа на котором сопровождается выделением пыли (шлифовальный инструмент, дробильное оборудование, деревообрабатывающие станки, смесительные машины и другое)? | да | Нет
1.3. | Виброакустические факторы (шум, инфразвук, ультразвук воздушный, общая и локальная вибрация) |
| при выполнении работ на данном рабочем месте используются ли станки, конвейерные линии, компрессорные установки, электроинструмент, ручной пневмоинструмент, промышленные мясорубки и миксеры, промышленные пылесосы, автотранспортные средства, сельскохозяйственная или строительная техника, грузоподъемные механизмы и другое? | да | нет
| при выполнении работ на данном рабочем месте применяются ли реактивные и судовые двигатели, ветрогенераторы, электродуговые печи и другое? | да | нет
| при выполнении работ на данном рабочем месте используются ли ультразвуковые ванны, медицинское оборудование и другое? | да | нет
1.4. | Световая среда (освещенность рабочей поверхности, прямая блесткостъ, отраженная блесткость) |
| выполняются ли на данном рабочем месте работы с величиной объектов различения менее 0,5 мм (ювелирные работы, швейное дело и другое)? | да | нет
| применяется ли на данном рабочем месте оборудование, являющееся слепящим источником света (фотовспышка, студийный свет, диско-сценический прожектор и другое), ухудшающим видимость объектов различения, путем прямого воздействия на работника или отраженным через предметы или поверхности (металлы, пластмассы, стекло, глянцевая бумага и другое)? | да | нет
| выполняются ли на данном рабочем месте подземные работы (обслуживание подземных коммуникаций, добыча полезных ископаемых, геологоразведовательные работы, строительство шахт, рудников и других подземных сооружений и другое)? | да | нет
1.5. | Неионизирующие излучения (переменное электромагнитное поле (промышленная частота 50 Гц), переменное электромагнитное поле радиочастотного диапазона, электростатическое поле, постоянное магнитное поле, ультрафиолетовое излучение, лазерное излучение) |
| связана ли работа на данном рабочем месте с обслуживанием высоковольтных линий электропередач, трансформаторов, генераторов, электромагнитов и другое? | да | нет
| связана ли работа на данном рабочем месте с обслуживанием антенн радиовещательных и телепередающих станций, специальных средств связи и радиолокационных станций? | да | нет
| связана ли работа на данном рабочем месте с электростатическим нанесением лакокрасочных и полимерных материалов, электрогазоочисткой и другое? | да | нет
| связана ли работа на данном рабочем месте с обслуживанием постоянных магнитов, линий передач постоянного тока, электролитных ванн и другое? | да | нет
| связана ли работа на данном рабочем месте с обслуживанием облучательных установок, выполнением сварочных работ и другое? | да | нет
| связана ли работа на данном рабочем месте с обслуживанием лазерных установок? | да | нет
1.6. | Ионизирующие излучения (рентгеновское, гамма- и нейтронное излучение, радиоактивное загрязнение производственных помещений, элементов производственного оборудования, средств индивидуальной защиты и кожных покровов работника) |
| используются ли на данном рабочем месте радиоактивные вещества и изотопы? | да | нет
| применяется ли на данном рабочем месте оборудование, создающее ионизирующее излучение (медицинские рентген аппараты, ренттенотелевизионные досмотровые установки и другое)? | да | нет
2. ХИМИЧЕСКИЙ ФАКТОР
2.1. | связана ли работа на данном рабочем месте с производством или применением химических веществ и смесей (маляры, сварщики, операторы производственных линий и другие)? | да | нет
| связана ли работа на данном рабочем месте с производством или применением веществ биологической природы (антибиотики, витамины, гормоны, ферменты, белковые препараты) (медицинская деятельность, ветеринарная деятельность, фармацевтическая деятельность и другая)? | да | нет
3. БИОЛОГИЧЕСКИЙ ФАКТОР

3.1.

при выполнении работ на данном рабочем месте возможен ли контакт с бактериальными препаратами
или возбудителями инфекционных заболеваний (медицинская деятельность, ветеринарная деятельность, лабораторная
деятельность и другая)?

да

нет

4. ТЯЖЕСТЬ ТРУДОВОГО ПРОЦЕССА
4.1. | является ли характерным выполнение работ на данном рабочем месте по поднятию и переноске грузов вручную (рабочие профессии, грузчики и другие)? | да | нет
| является ли характерным выполнение работ на данном рабочем месте в положении на коленях, на корточках, лежа, с сильным наклоном туловища или в положении стоя (слесарь-ремонтник, слесарь-сантехник, электрик, электрогазосварщик и другие)? | да | нет
| является ли характерным выполнение работ на данном рабочем месте, связанное с передвижением по горизонтали (по ровной поверхности внутри здания или по открытой территория) и (или) вертикали (по лестницам или наклонным поверхностям) (работники склада, курьеры, служба безопасности и другие)? | да | нет
5. НАПРЯЖЕННОСТЬ ТРУДОВОГО ПРОЦЕССА
5.1. | выполняются ли работы на данном рабочем месте по диспетчеризации производственных процессов, в том числе конвейерного типа или управление транспортным средством (оператор технологического (производственного) оборудования, водитель и другие)? | да | нет
| выполняются ли работы на данном рабочем месте с применением оптических приборов (микроскопы, лупы, дефектоскопы и другое)? | да | нет
| выполняются ли работы на данном рабочем месте, связанные с нагрузкой на голосовой аппарат (речевая нагрузка) (педагоги, воспитатели детских учреждений, вокалисты, чтецы, актеры, дикторы, экскурсоводы и другие)? | да | нет

Формирование проверочного листа проведено по результатам обследования рабочего места с учетом сведений, документов и информации, которые характеризуют условия труда на данном рабочем месте.

4. Заключение:

| по результатам идентификации вредные и (или) опасные производственные факторы не
выявлены, проведение исследований (испытаний) и измерений вредных и (или) опасных производственных факторов не требуется. Условия труда соответствуют государственным нормативным требованиям охраны труда
| по результатам идентификации вредные и (или) опасные производственные факторы выявлены,
проведение исследований (испытаний) и измерений вредных и (или) опасных производственных факторов требуется с привлечением организации, допущенной к деятельности по проведению специальной оценки условий труда

Предложения работника

5. Дата составления: 		

6. Председатель комиссии по проведению специальной оценки условий труда:
(должность) | | (подпись) | | (Ф.И.О.) | | (дата)
7. Члены комиссии по проведению специальной оценки условий труда:
(должность) | | (подпись) | | (Ф.И.О.) | | (дата)
(должность) | | (подпись) | | (Ф.И.О.) | | (дата)
8. С результатами проверочного листа ознакомлен
(подпись) | | (Ф.И.О. работника) | | (дата)