Author: Компания "Референт"
Company: SPecialiST RePack

Приложение 5
к Федеральному закону
"Об основных гарантиях
избирательных прав и права
на участие в референдуме
граждан Российской Федерации"
(в редакции Федерального закона
"О внесении изменений
в отдельные законодательные
акты Российской Федерации")
(в ред. Федеральных законов от 01.06.2017 N 104-ФЗ, от 23.05.2020 N 154-ФЗ,
от 20.04.2021 N 91-ФЗ, от 14.03.2022 N 60-ФЗ, от 05.12.2022 N 498-ФЗ)

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы депутатов 		
(наименование законодательного органа субъекта Российской Федерации)^1
" | | " | | года
(дата голосования)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем 		
(самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения
с указанием наименования избирательного объединения)
кандидата в депутаты по 		
(наименование или номер избирательного округа)
гражданина Российской Федерации | | , родившегося | | ,
| (фамилия, имя, отчество) | | (дата рождения)
работающего 		,
(место работы, занимаемая должность или род занятий; если кандидат является депутатом и осуществляет свои
полномочия на непостоянной основе, - сведения об этом с указанием наименования соответствующего
представительного органа)
проживающего 		.
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,
где находится место жительства)

N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства^2 | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись
1 | | | | | |
2 | | | | | |
3 | | | | | |
4 | | | | | |
5 | | | | | |

Подписной лист удостоверяю: 		
		
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства^2, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Кандидат 		
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Специальный избирательный счет N 		

Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является иностранным агентом либо кандидатом, аффилированным с иностранным агентом, в подписном листе после отчества кандидата (в случае наличия у кандидата также имевшейся или имеющейся судимости - после сведений о судимости) указываются сведения о том, что кандидат является иностранным агентом либо кандидатом, аффилированным с иностранным агентом. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата, а если кандидат является иностранным агентом либо кандидатом, аффилированным с иностранным агентом, - после сведений об этом. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.
		
^1 Текст подстрочников, а также примечание и сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.
^2 Адрес места жительства может не содержать каких-либо из указанных в подпункте 5 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" реквизитов (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры) в случае, если это не препятствует его однозначному восприятию с учетом фактических особенностей места жительства.