Author: Компания "Референт"

Приложение N 1
к Порядку подачи и учета
заявлений о нежелании состоять
в гражданстве Украины

Регистрационный номер | | | В |
| | | (наименование подразделения
(заполняется должностным лицом) | |

МВД России или его территориального
органа)

| | от |
| | | (фамилия, имя, отчество (при наличии)
| | | ,
| | проживающего (ей) по адресу: |
| | Паспорт гражданина Российской |
| | Федерации |
| | (серия, номер, кем и когда выдан)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, 		
		,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения)
заявляю о нежелании состоять в гражданстве Украины:

| - своем;
| - моего ребенка;
| - моего усыновленного ребенка;
| - ребенка, над которым установлена моя опека (попечительство);
| - ребенка, который остался без попечения родителей, постоянно пребывает в образовательной организации, медицинской организации, организации, оказывающей социальные услуги, или иной организации, в том числе для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей;
| - недееспособного лица, над которым установлена моя опека;
| - недееспособного лица, постоянно пребывающего в образовательной организации, медицинской организации, организации, оказывающей социальные услуги, или иной организации.

Сведения о ребенке или недееспособном лице*
		
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения ребенка,
		
недееспособного лица; номер, дата и место выдачи свидетельства о рождении;
		
серия, номер паспорта (при наличии), кем и когда выдан; номер свидетельства
		
об усыновлении (удочерении), дата и место выдачи; номер, дата и место выдачи
		
документа органа опеки и попечительства о назначении заявителя опекуном
		
или документа, подтверждающего полномочия уполномоченного
		
представителя (ненужное зачеркнуть)

Вместе с заявлением представляю следующие документы:

		
		.

(дата подачи заявления) | | (подпись заявителя)

* Сведения не указываются при составлении заявления только в отношении заявителя.