Author: Компания "Референт"

Приложение N 1
к Правилам корректировки сведений
о суммах дополнительных страховых
взносов на накопительную пенсию,
взносов работодателя, взносов
на софинансирование формирования
пенсионных накоплений и дохода
от их инвестирования, утвержденным
приказом Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 27 марта 2017 г. N 310н
(в ред. Приказа Минтруда РФ от 15.12.2022 N 782н)

Рекомендуемый образец

(должность уполномоченного должностного лица территориального
органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации, Ф.И.О.)

Заявление
о корректировке сведений о суммах дополнительных страховых взносов на накопительную пенсию, взносов работодателя, взносов на софинансирование формирования пенсионных накоплений и дохода от их инвестирования

от | | 20 | | г. | | N |

В соответствии со статьей 15.1 Федерального закона от 30 апреля 2008 г. N 56-ФЗ "О дополнительных страховых взносах на накопительную пенсию и государственной поддержке формирования пенсионных накоплений" являясь:

| застрахованным лицом, уплатившим дополнительные страховые взносы на | (нужное отметить знаком "V")
| накопительную пенсию (его представителем), |
| работодателем, перечислившим дополнительные страховые взносы на |
| накопительную пенсию и (или) взносы работодателя (в случае их уплаты), |
| кредитной организацией, осуществившей прием платежей физических лиц по |
| дополнительным страховым взносам на накопительную пенсию, |
| иным заинтересованным лицом |

прошу произвести корректировку сумм дополнительных страховых взносов на накопительную пенсию, взносов работодателя, уплаченных за
		,
(фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) застрахованного лица)

СНИЛС | | | | - | | | | - | | | | | |

в следующем размере:
Наименование работодателя/кредитной организации/иного заинтересованного лица или фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) застрахованного лица | N расчетного документа | Дата расчетного документа | Признак документа (Сводное платежное поручение, полноформатный платежный документ) | Сумма (в рублях и копейках)
1 | 2 | 3 | 4 | 5

и перечислить денежные средства в сумме 		 на счет:
(сумма прописью)
N счета 		 в банке 		
(полное наименование банка)
ИНН | | КПП | | БИК | | кор/счет |
(реквизиты банка)
ОКТМО банка 		 N лицевого счета * 		

Копии документов и (или) иные сведения, подтверждающие уплату (перечисление) дополнительных страховых взносов на накопительную пенсию, прилагаются на 		 листах.

Адрес для направления заявителю принятого территориальным органом Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации решения о корректировке или об отказе в корректировке сведений застрахованного лица:
		,

| Заявитель - юридическое лицо **

(должность уполномоченного лица работодателя/кредитной организации/иного заинтересованного лица) | | (подпись) | | (Ф.И.О.) | | (контактный телефон)

Главный бухгалтер ***: | | | | |
| (подпись) | | (Ф.И.О.) | | (контактный телефон)

| Место печати (при ее наличии)
(дата) |

| Застрахованное лицо **

(подпись заявителя) | | (Ф.И.О.) | | (контактный телефон) | | (дата)

| Представитель | | | | |
заявителя *** | | | | |
| (подпись) | | (Ф.И.О.) | | (дата)

Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя заявителя:
		,
Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:
		,

* Заполняется организацией, у которой открыт лицевой счет в органах Федерального казначейства.
** Заполняется один из реквизитов.
*** Заполняется только при наличии.