Author: Компания "Референт"

Приложение N 2
к Административному регламенту
Федерального дорожного агентства
предоставления государственной
услуги по предоставлению гражданам
или юридическим лицам земельных участков
в границах полосы отвода автомобильной
дороги федерального значения
для размещения объектов дорожного
сервиса, утвержденного приказом
Федерального дорожного агентства
от 20.10.2022 N 144

ФОРМА

В Федеральное дорожное агентство

Заявление о предоставлении земельного участка или земельных участков в границах полосы отвода автомобильной дороги федерального значения для размещения объектов дорожного сервиса

(полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя,
		
паспортные данные)
просит предоставить земельный участок в границах полосы отвода автомобильной дороги федерального значения 		
		
(учетный номер и наименование автомобильной дороги, участок: км+м - км+м слева/справа)
с кадастровым N | | , площадью | | кв. м, местоположение:
		
в целях 		
(эксплуатация, реконструкция, капитальный ремонт, строительство объекта дорожного сервиса)
		
(наименование и назначение объекта дорожного сервиса)
на срок 		
(срок использования земельного участка)
Сведения о регистрации прав на объект дорожного сервиса:
		
(правообладатель, вид права, дата и номер регистрационной записи (при наличии)
Местонахождение заявителя:
		
(адрес юридического лица в пределах его места нахождения или адрес места жительства (места пребывания) индивидуального предпринимателя)
Телефон (с указанием кода города): 		
Адрес электронной почты (при наличии): 		
ИНН 		
ОГРН (ОГРНИП) 		
Сведения о представителе заявителя (при подаче заявления представителем):

(фамилия, имя, отчество (при наличии), сведения о доверенности, документ удостоверяющий личность)
Приложение (при наличии): 		
(наименование документа, количество листов)

Подлинность и достоверность представленных сведений и документов подтверждаю
		
(фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись)

" | | " | | 20 | | г. | М.П. (при наличии)