Author: Компания "Референт"

Приложение N 4
к Порядку получения доступа
налоговых органов к информационным
системам организации, утвержденному
приказом ФНС России
от 13.03.2023 г. N ЕД-7-23/163@

Форма по КНД 1111656

В |
| (наименование налогового органа)
Код налогового органа | | | |
Период проведения налогового мониторинга | | | |

ЗАЯВКА N |
для подключения к информационной системе организации

(наименование организации - налогоплательщика, плательщика сбора, плательщика страховых взносов, налогового агента)

ИНН | | | | | | | | | | | | КПП^2 | | | | | | | | |

на основании главы 14.7 Налогового кодекса Российской Федерации направляет информацию для подключения к информационной системе организации:

с | | | . | | | . | | | |
| (день) | (месяц) | (год)

1. Параметры подключения:

N п/п

Используемые средства криптографической защиты информации (далее - СКЗИ) (серийный номер устройств)^2

IР-адрес^3

Имя сервера, передаваемое в
протоколе DNS^4

1 | 2 | 3 | 4

2. Техническая и информационная поддержка:

N п/п | Наименование структурного подразделения организации | Адрес электронной почты | Телефон
1 | 2 | 3 | 4

(должность, Ф.И.О.^5 руководителя организации (представителя организации)
		
(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя организации)

(дата) | | (подпись)
		
^1 Указывается КПП, присвоенный организации при постановке на учет в налоговом органе по месту ее нахождения. Для организации, отнесенной в соответствии со статьей 83 Налогового кодекса Российской Федерации к категории крупнейших налогоплательщиков, указывается КПП, присвоенный при постановке на учет в налоговом органе в качестве крупнейшего налогоплательщика.
^2 Указывается информация о наименовании оборудования, модель СКЗИ, серийный номер, размещенный на корпусе СКЗИ, указанные в Заявке для настройки защищенной криптографическими средствами сети связи передачи данных (далее - Заявка N 1).
^3 Указывается IP-адрес, выданный владельцу криптошлюза при положительном рассмотрении Заявки N 1.
^4 Указывается DNS имя, указывающее на IP-адрес, выданный владельцу криптошлюза.
^5 Отчество указывается при наличии.