Author: Шишкалова Валерия Николаевна

Приложение N 1
к единому стандарту предоставления
государственной и (или) муниципальной
услуги "Выплата компенсации части
родительской платы за присмотр
и уход за детьми в государственных
и муниципальных образовательных
организациях, находящихся
на территории соответствующего
субъекта Российской Федерации"

(форма)

| Руководителю
| (наименование исполнительного органа субъекта Российской Федерации, органа местного самоуправления или подведомственной организации (далее - уполномоченный орган), которыми предоставляется услуга "Выплата компенсации части родительской платы за присмотр и уход за детьми в государственных или муниципальных образовательных организациях, находящихся на территории соответствующего субъекта Российской Федерации" (далее - государственная (муниципальная) услуга) в соответствии с законодательством субъекта Российской Федерации и (или) нормативными правовыми актами органов местного самоуправления)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ И (ИЛИ) МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ "ВЫПЛАТА КОМПЕНСАЦИИ ЧАСТИ РОДИТЕЛЬСКОЙ ПЛАТЫ ЗА ПРИСМОТР И УХОД ЗА ДЕТЬМИ В ГОСУДАРСТВЕННЫХ И МУНИЦИПАЛЬНЫХ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ ОРГАНИЗАЦИЯХ, НАХОДЯЩИХСЯ НА ТЕРРИТОРИИ

| "
(указывается субъект Российской Федерации и муниципальное образование) |

Прошу назначить компенсацию части платы, взимаемой с родителей (законных представителей) за присмотр и уход за ребенком, осваивающим образовательную программу дошкольного образования в организации, осуществляющей образовательную деятельность:
(наименование образовательной организации)

Сведения о родителе (законном представителе) ребенка, обратившемся в уполномоченный орган за предоставлением государственной (муниципальной) услуги (далее - заявитель):

Фамилия, имя, отчество
(при наличии):

Дата рождения: |
| (день, месяц, год)
Пол: |
| (мужской, женский)
Страховой номер индивидуального лицевого счета: |
Гражданство: |
Данные документа, удостоверяющего личность:
Наименование документа, серия, номер: |
Дата выдачи: |
Кем выдан, код подразделения: |

Номер телефона
(при наличии):

Адрес электронной почты
(при наличии):

Адрес фактического проживания: |
Статус заявителя: |
| (родитель (усыновитель), опекун)
Сведения о ребенке, осваивающем образовательную программу дошкольного образования в организации, осуществляющей образовательную деятельность:

Фамилия, имя, отчество
(при наличии):

Дата рождения: |
| (день, месяц, год)
Пол: |
| (мужской, женский)
Страховой номер индивидуального лицевого счета: |
Гражданство: |
Данные документа, удостоверяющего личность ребенка:
Реквизиты записи акта о рождении или свидетельства о рождении: |

Сведения о других детях в семье для определения размера компенсации в соответствии с частью 5 статьи 65 Федерального закона "Об образовании в Российской Федерации":
(фамилия, имя. отчество (при наличии); дата рождения: пол; страховой номер
индивидуального лицевого счета; гражданство: данные документа, удостоверяющего личность)
Сведения об обучении других детей в семье в возрасте от 18 лет по очной форме обучения (в случае если такие дети имеются в семье):
(наименование образовательной организации)
(реквизиты справки с места учебы совершеннолетних детей, подтверждающей обучение по очной форме в образовательной организации любого типа не зависимо от ее организационно-правовой формы (за исключением образовательной организации дополнительного образования) (указывается при отсутствии у такой образовательной организации технической возможности предоставления указанных сведений в рамках межведомственного информационного взаимодействия)

Реквизиты документов, представляемых в соответствии с пунктами 11 и 13 единого стандарта предоставления государственной и (или) муниципальной услуги "Выплата компенсации части родительской платы за присмотр и уход за детьми в государственных и муниципальных образовательных организациях, находящихся на территории соответствующего субъекта Российской Федерации", утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 27 мая 2023 г. N 829 "Об утверждении единого стандарта предоставления государственной и (или) муниципальной услуги "Выплата компенсации части родительской платы за присмотр и уход за детьми в государственных и муниципальных образовательных организациях, находящихся на территории соответствующего субъекта Российской Федерации"

Компенсацию прошу перечислять посредством (по выбору заявителя):
через организацию почтовой связи: |
| (адрес, почтовый индекс)
на расчетный счет: |
| (номер счета; банк получателя; БИК; корр. счет; ИНН; КПП)

Способ получения результата рассмотрения заявления:
К заявлению прилагаются:
(перечень документов, предоставляемых заявителем при подаче заявления в уполномоченный орган)
Своевременность и достоверность представления сведений при изменении оснований для предоставления компенсации гарантирую.

(подпись заявителя) | | (расшифровка подписи)
Дата заполнения: " | | " | | 20 | | г.