Author: Компания "Референт"

Приложение N 4
к Правилам аттестации сил обеспечения
транспортной безопасности

Форма

АНКЕТА

Место для
фотографии

1. | Фамилия |
| Имя |

Отчество
(при наличии)

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли |
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна) |
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите) |

5. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата
(если имеется)

6. Выдавалось ли Вам Федеральной службой войск национальной гвардии Российской Федерации или ее территориальными органами разрешение на хранение или хранение и ношение гражданского и служебного оружия и патронов к нему.
Если да, указать кем и когда

7. Проходили ли Вы ранее обучение по программам подготовки сил обеспечения транспортной безопасности. Если да, указать где и когда (наименование образовательной организации, образовательного подразделения организации) |
8. Сведения об образовании аттестуемого лица |
9. Сведения о ранее выданных и аннулированных свидетельствах об аттестации на право выполнения работ, непосредственно связанных с обеспечением транспортной безопасности объектов транспортной инфраструктуры и/или транспортных средств (номер, кем и когда выдано) |
10. Отношение к воинской обязанности и воинское звание
11. Адрес регистрации, фактического проживания, контактный номер
телефона (либо иной вид связи) | |
12. Реквизиты документа, удостоверяющего личность | |
13. Дополнительные сведения (участие в деятельности общественных и других организаций, другая
информация, которую желаете сообщить о себе) | |

14. Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь отказ в допуске к аттестации.
На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна)

15. Подтверждаю согласие на обработку моих персональных данных, предусмотренную статьей 9 Федерального закона "О персональных данных" в целях предоставления государственной услуги в соответствии с Федеральным законом "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" и обеспечения предоставления такой услуги.
| | | | | | г. | |
| (подпись аттестуемого лица) |
| | | | | | г. | |

(подпись, фамилия работника
кадровой службы)