Author: Компания "Референт"

УТВЕРЖДЕНА
приказом Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 19 июня 2023 г. N 516н

Форма

| (должность руководителя организации, полное наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации, индивидуального предпринимателя)
| от |
| (должность работника, наименование структурного подразделения организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) работника)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дополнительных оплачиваемых выходных дней
одному из родителей (опекуну, попечителю) для ухода за детьми-инвалидами

В соответствии со статьей 262 Трудового кодекса Российской Федерации прошу предоставить мне (сделать отметку в соответствующем квадрате):

| дополнительные оплачиваемые выходные дни для ухода за ребенком-инвалидом в календарном месяце (календарных месяцах)
| дополнительные оплачиваемые выходные дни для ухода за ребенком-инвалидом подряд в пределах общего количества неиспользованных - дополнительных оплачиваемых выходных дней в текущем календарном году
(дата (даты) предоставления дополнительных оплачиваемых выходных дней)
в количестве | | дней.

(общее число дополнительных оплачиваемых выходных дней, необходимых
работнику для ухода за ребенком-инвалидом)

Сообщаю, что 		

		

		

(сведения, сообщаемые работником о втором родителе (опекуне, попечителе) ребенка-инвалида, в связи
с которыми справка с места работы другого родителя (опекуна, попечителя) не требуется)

Документы (копии документов), предусмотренные законодательством Российской Федерации для предоставления дополнительных оплачиваемых выходных дней для ухода за детьми-инвалидами, на
		 листах прилагаю.

Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

(дата заполнения заявления) | (подпись)