Author: Компания "Референт"

Приложение N 1
к приказу Министерства юстиции
Российской Федерации
от 1 октября 2018 г. N 201
(в ред. Приказов Минюста РФ
от 25.10.2021 N 200, от 08.11.2023 N 325)

Форма N 21

Заявление поступило: | |
| личный прием | | (наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
| через Единый портал государственных | |
и муниципальных услуг (функций) | |
Заявление принято | " | | " | | 20 | | г., | |
рег. N | | | (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя^1)
| | | ,
| (фамилия, инициалы и подпись должностного лица) | |
Запись акта о смерти | | (адрес места жительства)
N | | | | ,

от " | | " | | 20 | | г. | | | |
| | | | | | | | | | | (наименование документа, удостоверяющего личность)
| | | | | | | | | | | серия | | N | | ,
| | | | | | | | | | | (наименование органа, выдавшего документ)
| | | | | | | | | | | | ,
| | | | | | | | | | | (дата выдачи)
| | | | | | | | | | | | ;
| | | | | | | | | | | (контактный телефон)
| | | | | | | | | | | (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя^2)
| | | | | | | | | | | | ,
| | | | | | | | | | | (должность)
| | | | | | | | | | | (наименование организации)
| | | | | | | | | | | (место нахождения)
| | | | | | | | | | | (наименование документа, удостоверяющего личность)
| | | | | | | | | | | серия | | N | | ,
| | | | | | | | | | | (наименование органа, выдавшего документ)
| | | | | | | | | | | | ,
| | | | | | | | | | | (дата выдачи)
| | | | | | | | | | | (контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ О СМЕРТИ

Прошу произвести государственную регистрацию смерти.
Сообщаю следующие сведения об умершем:
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Дата рождения | | " | | " | | | | г.
Место рождения |
СНИЛС^3 |
Пол |
Гражданство |
Национальность |
Дата смерти/время смерти | | " | | " | | 20 | | г.
| | | | ч. | | мин.
Место смерти |
Адрес последнего места жительства умершего |

Документ, удостоверяющий личность умершего
(при наличии)

| | (наименование) |
| | серия | | N | | , | |
| | (наименование органа, выдавшего документ) |
| | | , | |
| | | | (дата выдачи) |

Основание для государственной регистрации смерти (отметить знаком V и указать реквизиты документа):
| медицинское свидетельство о смерти
| медицинское свидетельство о перинатальной смерти
		,	
(наименование органа, выдавшего документ)
				
серия | | N | | от " | | " | | | | г.

| решение суда об установлении факта смерти
| решение суда об объявлении лица умершим

от " | | " | | | | г., |
| | | | | | | (наименование суда)

| документ, выданный компетентными органами, о факте смерти лица, необоснованно
репрессированного и впоследствии реабилитированного на основании закона о реабилитации жертв политических репрессий: 		
(наименование органа, выдавшего документ)
								,	

N | | от " | | " | | | | г.

| справка о смерти гражданина, выданная в соответствии с постановлением Правительства Российской
Федерации от 01.09.2023 N 1421 "Об утверждении Правил выдачи справки об обстоятельствах исчезновения гражданина и справки об обстоятельствах исчезновения или возможной гибели гражданина, Правил выдачи справки о смерти гражданина, формы справки об обстоятельствах исчезновения гражданина, формы справки об обстоятельствах исчезновения или возможной гибели гражданина, формы справки о смерти гражданина": 		
(наименование органа (организации), оформившего документ)
								,	

N | | от " | | " | | | | г.

Свидетельство о смерти (отметить знаком V)^4:

| желаю получить в |
| | (наименование органа осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)

| прошу не выдавать^5 |

Документ, подтверждающий полномочия заявителя: доверенность от " | | " | | 20 | | г.,
				
(наименование органа, выдавшего документ)

" | | " | | 20 | | г.
(подпись заявителя)

^1 Заполняется супругом (супругой), другими членами семьи умершего, а также любым другим лицом, присутствовавшим в момент смерти или иным образом информированным о наступлении смерти, в соответствии с пунктом 1 статьи 66 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".
^2 Заполняется уполномоченным лицом медицинской организации или организации социального обслуживания, учреждения, исполняющего наказания, органа внутренних дел, органа дознания или следствия, командиром воинской части в соответствии с пунктом 1 статьи 66 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".
^3 Страховой номер индивидуального лицевого счета вносится по желанию заявителя.
^4 Заполняется в случаях, когда государственная регистрация смерти осуществляется в соответствии с пунктом 2.1 статьи 6 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 47, ст. 5340; 2021, N 27, ст. 5186).
^5 Заполняется в случаях, когда заявитель отказывается от получения свидетельства о смерти при государственной регистрации смерти и желает получить его при необходимости в порядке, установленном Правительством Российской Федерации в соответствии с пунктом 2.1 статьи 6 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".