Author: Компания "Референт"

УТВЕРЖДЕНА
постановлением Правительства
Российской Федерации
от 1 февраля 2023 г. N 133
(в ред. Постановления Правительства РФ от 12.08.2023 N 1327)

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

об отказе от получения ежемесячной выплаты в связи
с рождением (усыновлением) ребенка до достижения им возраста
трех лет из средств материнского (семейного) капитала

Прошу прекратить выплату ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) ребенка до достижения им возраста трех лет из средств материнского (семейного) капитала.

1. Сведения о заявителе

Фамилия |
Имя |
Отчество (при наличии) |
СНИЛС |

Сведения о документе, удостоверяющем личность
(вид, дата выдачи, реквизиты)

Дата рождения (дд.мм.гггг) |

2. Сведения о ребенке, на которого осуществлялась ежемесячная выплата в связи с рождением (усыновлением) ребенка до достижения им возраста трех лет из средств материнского (семейного) капитала

Фамилия |
Имя |
Отчество (при наличии) |
СНИЛС |
Дата рождения (дд.мм.гггг) |

3. Сведения о представителе заявителя*

Фамилия |
Имя |
Отчество (при наличии) |
СНИЛС |

Сведения о документе, удостоверяющем личность
(вид, дата выдачи, реквизиты)

Сведения о документе, подтверждающем полномочия представителя заявителя
(вид, дата выдачи, реквизиты)

Дата " | | " | | 20 | | г. | |
| | | | | | | | (подпись заявителя (представителя заявителя)

* Заполняется в случае, если заявление подается уполномоченным представителем заявителя.