Author: Компания "Референт"

Приложение N 1
к приказу Фонда пенсионного
и социального страхования
Российской Федерации
от 17 ноября 2023 г. N 2282

Форма ДСВ-1

| (наименование территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации)

Заявление
о добровольном вступлении в правоотношения
по обязательному пенсионному страхованию
в целях уплаты дополнительных страховых взносов
на накопительную пенсию

Я, 		
фамилия
		
имя
		
отчество (при наличии)

| | | - | | | | - | | | | | |
(страховой номер индивидуального лицевого счета)

Адрес места жительства: 		
(почтовый индекс, республика, край, область, населенный пункт, улица, номер
дома,
		
корпус, номер квартиры)

в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 29 Федерального закона от 15 декабря 2001 г. N 167-ФЗ "Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации" добровольно вступаю в правоотношения по обязательному пенсионному страхованию в целях уплаты дополнительных страховых взносов на накопительную пенсию.

(дата заполнения заявления) | | (подпись)

Заполняется:
- нотариусом;
- должностным лицом консульского учреждения Российской Федерации;
- работником территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации;
- уполномоченным лицом многофункционального центра предоставления государственных и муниципальных услуг, с которым заключено соответствующее соглашение

Удостоверительная надпись

Заполняется работником террито- риального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации | | Заявление зарегистрировано в журнале регистрации заявлений |
| | " | | " | | | | г. N | |

(должность и подпись уполномоченного лица территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования
Российской Федерации, зарегистрировавшего заявление)