Author: Компания "Референт"

Приложение N 1
к Указу Президента
Российской Федерации
от 4 января 2024 г. N 11

(наименование органа внутренних дел Российской Федерации)
Регистрационный номер |
| (заполняется должностным лицом)

Место

для

фотографии^1

М.П.^2 |

ЗАЯВЛЕНИЕ^3

I. Прошу принять меня в гражданство Российской Федерации на основании части 9 статьи 16 Федерального закона от 28 апреля 2023 г. N 138-ФЗ "О гражданстве Российской Федерации".
Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением:

Сведения о заявителе

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) 		
(в случае изменения
		
фамилии, имени, отчества указать прежние фамилию, имя, отчество,
		
причину и дату изменения)

| (подпись заявителя) |

2. Число, месяц, год и место рождения 		

3. Пол 		
(мужской, женский)

4. Гражданство какого иностранного государства имеете в настоящее время
(имели прежде) 		
(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)

5. Состояли ли ранее в гражданстве СССР (Российской Федерации)
		
(если да, указать основание и дату
		
его прекращения, вид документа, подтверждающего эти сведения, его серию, номер,
		
кем и когда выдан)

6. Семейное положение 		
(женат (холост), замужем (не замужем),
		
разведен(а), серия, номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)

7. Члены семьи и близкие родственники (муж (жена), в том числе бывшие, родители, дети, в том числе усыновленные (удочеренные), братья, сестры)

Степень родства

Фамилия, имя,
Отчество
(при наличии)

Год и место
рождения

Гражданство^4

Государство проживания и адрес

Место работы, учебы

8. Национальность 		
(указывается по усмотрению заявителя)

9. Вероисповедание 		
(указывается по усмотрению заявителя)

| (подпись заявителя) |

10. Отношение к воинской обязанности, наличие военно-учетной
специальности 		
(военнообязанный (невоеннообязанный), не призваны ли на
		
военную службу (альтернативную гражданскую службу) иностранного государства
		
на дату подачи заявления, военно-учетная специальность, воинское звание)

11. Наличие особого статуса проживания в Российской Федерации (признание беженцем, предоставление убежища, участие в Государственной программе по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом) 		
(вид документа, его номер,
		
кем и когда выдан)

12. Выдворялись ли за пределы Российской Федерации за последние пять лет, предшествовавших дате подачи заявления 		
(если да,
		
указать причину выдворения)

13. Состоите (состояли) ли на военной службе, службе в органах безопасности или в правоохранительных органах иностранного государства 		
(если да, указать, где,
		
в какой период, последние должность, звание, чин)

14. Участвовали ли в военных конфликтах 		
(если да, указать, где,
		
когда, в составе вооруженных сил (воинских формирований) какого государства или
		
какой международной организации)

| (подпись заявителя) |

15. Привлекались ли к уголовной ответственности^5 		
(если да, указать,
		
где, когда, по каким статьям уголовного законодательства какого государства,
		
в случае осуждения указать меру наказания и приложить копию приговора)

16. Преследуетесь ли в уголовном порядке компетентными органами иностранного государства за совершение преступления 		
(если да, указать,
		
где, когда, по каким статьям уголовного
		
законодательства какого государства)

17. Имеете ли действительный документ, подтверждающий право на проживание в иностранном государстве 		
(если да, указать,
		
наименование иностранного государства, вид документа, его номер, кем и когда выдан)

18. Адрес места жительства или места пребывания, адрес электронной почты (указывается по желанию), номер телефона 		

19. Адрес места фактического проживания на дату подачи заявления^6

20. Документ, удостоверяющий личность 		
(вид документа,
		
его серия, номер, кем и когда выдан)

II. Одновременно со мной прошу принять в гражданство Российской Федерации^7:

| - моего ребенка;

| (подпись заявителя) |

| - моего усыновленного (удочеренного) ребенка;
| - ребенка, над которым установлена моя опека (попечительство);
| - недееспособное лицо, над которым установлена моя опека.

- Мой ребенок, в том числе усыновленный (удочеренный),
не меняет своего гражданства.

Положения статьи 8 Федерального закона
от 28 апреля 2023 г. N 138-ФЗ "О гражданстве
Российской Федерации" мне разъяснены
и понятны.

Подпись заявителя

Сведения о ребенке или недееспособном лице

21. Фамилия, имя, отчество (при наличии) 		
(в случае изменения фамилии,
		
имени, отчества указать прежние фамилию, имя, отчество, причину и дату изменения)

22. Число, месяц, год и место рождения 		

23. Пол 		
(мужской, женский)

24. Наличие гражданства иностранного государства 		
(какое, когда
		
и на каком основании приобретено, вид документа, его номер, дата и место выдачи)

25. Место жительства 		
(государство, адрес)

| (подпись заявителя) |

26. Свидетельство о рождении 		
(серия, номер (при их наличии),
		
кем и когда выдано)

27. Документ, удостоверяющий личность ребенка (при наличии), недееспособного
лица 		
(вид документа, его серия, номер (при их наличии),
		
кем и когда выдан)

28. Свидетельство об усыновлении (удочерении)^9, документы об установлении опеки
(попечительства) 		
(вид документа, его номер,
		
кем и когда выдан)

Сведения о другом родителе (усыновителе) ребенка^9

29. Фамилия, имя, отчество (при наличии) 		

30. Число, месяц, год и место рождения 		

31. Гражданство 		

32. Место жительства 		
(государство, адрес)

Вместе с заявлением представляю следующие документы:

		

| (подпись заявителя) |

В случае приема меня в гражданство Российской Федерации обязуюсь быть верным(ой) России, добросовестно выполнять свой гражданский долг, соблюдать Конституцию Российской Федерации и законодательство Российской Федерации, в том числе нести обязанности гражданина Российской Федерации.
| (подпись заявителя) |

Я предупрежден(а), что в соответствии со статьей 25 и частью 8 статьи 37 Федерального закона от 28 апреля 2023 г. N 138-ФЗ "О гражданстве Российской Федерации" приобретенное мной гражданство Российской Федерации подлежит прекращению, в случае если решение о приеме меня в гражданство Российской Федерации принято на основании поддельных, подложных или недействительных документов либо заведомо ложных сведений, а решение о приеме меня в гражданство Российской Федерации будет являться недействительным в случае непринесения мной Присяги гражданина Российской Федерации в течение одного года со дня его принятия.
Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в заявлении, в целях его рассмотрения в соответствии с Федеральным законом от 28 апреля 2023 г. N 138-ФЗ "О гражданстве Российской Федерации".
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю.

(дата подачи заявления) | | | (подпись заявителя) |

| Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил. Заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя удостоверяю^10. |
| (должность, фамилия, инициалы должностного лица, |
| принявшего документы) |
| (дата) | | (подпись должностного лица) |
| М.П.^11 |
| Заявление принято к рассмотрению | | на основании | |
| | (дата) | | (статья, часть, пункт) |
| Федерального закона от 28 апреля 2023 г. N 138-ФЗ "О гражданстве Российской Федерации". |

Руководитель, должностное лицо,
исполняющее его обязанности, заместитель

| руководителя | |
| (наименование органа внутренних дел Российской Федерации) |
| (специальное звание, классный чин) | | (подпись) | | (фамилия, инициалы) |
| | М.П.^12 | |

Примечания:
1. К заявлению прилагаются три фотографии размером 3 x 4 см.
2. Проставляется гербовая печать Министерства внутренних дел Российской Федерации (МВД России) или его территориального органа.
3. Заявление заполняется от руки или с использованием электронных средств, без сокращений, аббревиатур (кроме общепринятых), исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым. Если обстоятельства, необходимые для ответа на вопрос, отсутствуют, в соответствующей графе проставляется слово "нет" либо соответствующий раздел не заполняется.
4. В случае наличия гражданства нескольких государств указываются все.
5. Указываются неснятые и непогашенные судимости.
6. Заполняется, в случае если адрес места фактического проживания отличается от адреса места жительства или места пребывания.
7. Если ребенок следует гражданству одного из родителей (усыновителей) или единственного родителя (усыновителя) либо родители (усыновители) одновременно обращаются по вопросу приобретения гражданства Российской Федерации, заявление о приеме в гражданство Российской Федерации ребенка оформляется на бланке заявления одного из родителей (усыновителей). Если гражданство ребенка не изменяется, заявитель указывает об этом в соответствующей графе.
8. Сведения указываются в случае усыновления (удочерения) ребенка и отсутствия в свидетельстве о рождении ребенка сведений об усыновителях в качестве его родителей.
9. Сведения о другом родителе (усыновителе) ребенка не заполняются заявителем, являющимся единственным родителем (усыновителем).
10. В случае подачи заявления через другое лицо подлинность подписи заявителя свидетельствуется нотариально в соответствии с законодательством Российской Федерации. В случае направления военнослужащим заявления по почте подлинность подписи заявителя удостоверяется командиром воинской части и печатью воинской части.
11. Проставляется печать МВД России или его территориального органа, либо уполномоченного МВД России федерального государственного унитарного предприятия, находящегося в его ведении, либо организации, уполномоченной субъектом Российской Федерации - г. Москвой.
12. Проставляется гербовая печать МВД России или его территориального органа.