Author: Компания "Референт"

Приложение N 2
к Указу Президента
Российской Федерации
от 4 января 2024 г. N 11

(наименование органа внутренних дел Российской Федерации)
Регистрационный номер |
| (заполняется должностным лицом)

Место

для

фотографии^1

М.П.^2 |

ЗАЯВЛЕНИЕ^3

Прошу принять в гражданство Российской Федерации:

| - ребенка, над которым установлена моя опека (попечительство);
| - недееспособное лицо, над которым установлена моя опека;
| - ребенка, помещенного под надзор в российскую организацию для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей;
| - недееспособное лицо, помещенное под надзор в российскую образовательную организацию, медицинскую организацию, организацию, оказывающую социальные услуги, или иную российскую организацию.

| (подпись заявителя) |

Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением:

Сведения о ребенке или недееспособном лице

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) 		
(в случае изменения фамилии,
		
имени, отчества указать прежние фамилию, имя, отчество, 
		
причину и дату изменения)

2. Число, месяц, год и место рождения 		

3. Пол 		
(мужской, женский)

4. Гражданство какого иностранного государства имеет в настоящее
время 		
(где, когда и на каком основании приобретено, вид документа, его номер,
		
дата и место выдачи)

5. Место жительства или место пребывания 		
(государство, адрес)

6. Свидетельство о рождении 		
(серия, номер (при их наличии),
		
кем и когда выдано)

7. Документ, удостоверяющий личность ребенка (при наличии), недееспособного
лица 		
(вид документа, его серия, номер (при их наличии),
		
кем и когда выдан)

| (подпись заявителя) |

8. Документы об установлении опеки (попечительства), документы, подтверждающие основание помещения ребенка под надзор в российскую организацию для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, или основание помещения недееспособного лица под надзор в российскую образовательную организацию, медицинскую организацию, организацию, оказывающую социальные услуги, или иную российскую организацию^4 		
(вид документа,
		
его номер, кем и когда выдан)

Сведения о заявителе

9. Фамилия, имя, отчество (при наличии) 		
(в случае изменения
		
фамилии, имени, отчества указать прежние фамилию, имя, отчество,
		
причину и дату изменения)

10. Число, месяц, год и место рождения 		

11. Пол 		
(мужской, женский)

12. Гражданство какого иностранного государства имеете в настоящее
время (имели прежде)^5 		
(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)

13. Семейное положение^6 		
(женат (холост), замужем (не замужем),
		
разведен(а), серия, номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)

| (подпись заявителя) |

14. Место работы, должность 		
(наименование организации,
		
вида деятельности (если заявитель является индивидуальным предпринимателем или
		
самозанятым), номер и дата документа о назначении на должность (при наличии)

15. Адрес места жительства или места пребывания, адрес электронной почты (указывается по желанию), номер телефона^7 		

16. Адрес места фактического проживания^8 		

17. Документ, удостоверяющий личность 		
(вид документа,
		
его серия, номер, кем и когда выдан)

Вместе с заявлением представляю следующие документы:

		

Я предупрежден(а), что в соответствии со статьей 25 Федерального закона от 28 апреля 2023 г. N 138-ФЗ "О гражданстве Российской Федерации" приобретенное гражданство Российской Федерации подлежит прекращению, в случае если решение о приеме в гражданство Российской Федерации принято на основании поддельных, подложных или недействительных документов либо заведомо ложных сведений.
Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в заявлении, в целях его рассмотрения в соответствии с Федеральным законом от 28 апреля 2023 г. N 138-ФЗ "О гражданстве Российской Федерации".
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю.

(дата подачи заявления) | | | (подпись заявителя) |

| Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил. Заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя удостоверяю^9. |
| (должность, фамилия, инициалы должностного лица, |
| принявшего документы) |
| (дата) | | (подпись должностного лица) |
| М.П.^10 |
| Заявление принято к рассмотрению | | на основании | |
| | (дата) | | (статья, часть, пункт) |
| Федерального закона от 28 апреля 2023 г. N 138-ФЗ "О гражданстве Российской Федерации". |

Руководитель, должностное лицо,
исполняющее его обязанности, заместитель

| руководителя | |
| (наименование органа внутренних дел Российской Федерации) |
| (специальное звание, классный чин) | | (подпись) | | (фамилия, инициалы) |
| | М.П.^11 | |

Примечания:
1. К заявлению прилагаются три фотографии ребенка или недееспособного лица размером 3 x 4 см. Для ребенка в возрасте до шести лет представление фотографий не требуется.
2. Проставляется гербовая печать Министерства внутренних дел Российской Федерации (МВД России) или его территориального органа.
3. Заявление заполняется от руки или с использованием электронных средств, без сокращений, аббревиатур (кроме общепринятых), исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым. Если обстоятельства, необходимые для ответа на вопрос, отсутствуют, в соответствующей графе проставляется слово "нет" либо соответствующий раздел не заполняется.
4. Сведения указываются при наличии соответствующих обстоятельств.
5. Сведения не указываются при составлении заявления руководителем российской организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, образовательной организации, медицинской организации, организации, оказывающей социальные услуги, или иной российской организации, в которую под надзор помещены ребенок или недееспособное лицо.
6. Сведения не указываются при составлении заявления руководителем российской организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, образовательной организации, медицинской организации, организации, оказывающей социальные услуги, или иной российской организации, в которую под надзор помещены ребенок или недееспособное лицо.
7. Заявитель, являющийся руководителем российской организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, образовательной организации, медицинской организации, организации, оказывающей социальные услуги, или иной российской организации, в которую под надзор помещены ребенок или недееспособное лицо, указывает служебный адрес и номер служебного телефона.
8. Заполняется, в случае если адрес места фактического проживания отличается от адреса места жительства или места пребывания. Сведения не указываются при составлении заявления руководителем российской организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, российской образовательной организации, медицинской организации, организации, оказывающей социальные услуги, или иной российской организации, в которую под надзор помещены ребенок или недееспособное лицо.
9. В случае подачи заявления через другое лицо подлинность подписи заявителя свидетельствуется нотариально в соответствии с законодательством Российской Федерации. В случае направления военнослужащим заявления по почте подлинность подписи заявителя удостоверяется командиром воинской части и печатью воинской части.
10. Проставляется печать МВД России или его территориального органа, либо уполномоченного МВД России федерального государственного унитарного предприятия, находящегося в его ведении, либо организации, уполномоченной субъектом Российской Федерации - г. Москвой.
11. Проставляется гербовая печать МВД России или его территориального органа.