Author: Компания "Референт"

Приложение N 4
к Положению о порядке
рассмотрения вопросов гражданства
Российской Федерации

(наименование органа внутренних дел Российской Федерации)
Регистрационный номер |
| (заполняется должностным лицом)

Место

для

фотографии^1

М.П.^2 |

ЗАЯВЛЕНИЕ^3

I. Прошу разрешить мне выход из гражданства Российской Федерации.
Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением:

		

| (подпись заявителя) |

Сведения о заявителе

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) 		
(в случае изменения
		
фамилии, имени, отчества указать прежние фамилию, имя, отчество,
		
причину и дату изменения)

2. Число, месяц, год и место рождения 		

3. Пол 		
(мужской, женский)

4. Семейное положение 		
(женат (холост), замужем (не замужем),
		
разведен(а), серия, номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)

5. Национальность 		
(указывается по усмотрению заявителя)

6. Вероисповедание 		
(указывается по усмотрению заявителя)

7. Наличие гражданства иностранного государства или гарантий его
приобретения 		
(при наличии гражданства указать, какое, когда и на каком
		
основании приобретено, вид документа, его номер, дату и место выдачи; при
		
отсутствии - подтверждение гарантии его приобретения)

8. Образование и квалификация по профессии, специальности или
направлению подготовки 		
(вид и номер документа
		
об образовании и (или) о квалификации, наименование образовательной организации,
		
выдавшей этот документ, ее местонахождение, год окончания)

| (подпись заявителя) |

9. Ученая степень, ученое звание (при наличии) 		
(номер диплома,
		
наименование выдавшей его организации, дата и место выдачи)

10. Трудовая деятельность за последние пять лет, предшествовавших дате подачи заявления (включая учебу в образовательных организациях, военную службу)^4

Дата

Должность с указанием
наименования организации

Адрес организации

приема | увольнения | |

11. Имеете ли невыполненное обязательство по уплате пошлин, налогов, сборов или штрафов, установленное в соответствии с законодательством Российской Федерации 		
(да, нет)

12. Наличие возбужденного в отношении Вас исполнительного производства 		
(да, нет)

13. Отношение к воинской обязанности, наличие военно-учетной
специальности 		
(военнообязанный (невоеннообязанный), если проходили военную
		
службу, указать, где, когда, род войск, военно-учетную специальность,
		
воинское звание)

14. Отношение к государственной тайне 		
(если были допущены, указать,
		
когда, каким государственным органом или организацией, форму допуска)

15. Привлекались ли компетентными органами Российской Федерации в качестве обвиняемого по уголовному делу 		
(да, нет)

| (подпись заявителя) |

16. Имеется ли в отношении Вас вступивший в законную силу и подлежащий исполнению обвинительный приговор суда 		
(да, нет)

17. Адрес места жительства, адрес электронной почты (указывается по желанию), номер телефона

18. Документ, удостоверяющий личность и гражданство Российской Федерации 		
(вид документа, его серия, номер,
		
кем и когда выдан)

II. Одновременно со мной прошу разрешить выход из гражданства Российской Федерации^5:

| - моему ребенку;
| - моему усыновленному (удочеренному) ребенку;

| - ребенка, над которым установлена моя опека (попечительство);

- ребенку, над которым установлена моя опека
(попечительство).

- Мой ребенок, в том числе усыновленный (удочеренный),
не меняет своего гражданства.

Положения статьи 8 Федерального закона
от 28 апреля 2023 г. N 138-ФЗ "О гражданстве
Российской Федерации" мне разъяснены
и понятны.

Подпись заявителя

| (подпись заявителя) |

Сведения о ребенке

19. Фамилия, имя, отчество (при наличии) 		
(в случае изменения фамилии,
		
имени, отчества указать прежние фамилию, имя, отчество, причину и дату изменения)

20. Число, месяц, год и место рождения 		

21. Пол 		
(мужской, женский)

22. Наличие гражданства иностранного государства 		
(какое, когда
		
и на каком основании приобретено, вид документа, его номер, дата и место выдачи)

23. Место жительства 		
(государство, адрес)

24. Свидетельство о рождении 		
(серия, номер (при их наличии),
		
кем и когда выдано)

25. Документ, удостоверяющий личность ребенка (при наличии)
		
(вид документа, его серия, номер, кем и когда выдан)

26. Свидетельство об усыновлении (удочерении)^6, документы об установлении опеки
(попечительства) 		
(вид документа, его номер,
		
кем и когда выдан)

| (подпись заявителя) |

Сведения о другом родителе (усыновителе) ребенка^7

27. Фамилия, имя, отчество (при наличии) 		

28. Число, месяц, год и место рождения 		

29. Гражданство 		

30. Место жительства 		
(государство, адрес)

Вместе с заявлением представляю следующие документы:

		

Я предупрежден(а), что представление поддельных, подложных или недействительных документов либо сообщение заведомо ложных сведений влечет за собой отклонение заявления и привлечение к ответственности, установленной законодательством Российской Федерации.
Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в заявлении, в целях его рассмотрения в соответствии с Федеральным законом от 28 апреля 2023 г. N 138-ФЗ "О гражданстве Российской Федерации".
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю.

(дата подачи заявления) | | | (подпись заявителя) |

| Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил. Заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя удостоверяю^8. |
| (должность, фамилия, инициалы должностного лица, |
| принявшего документы) |
| (дата) | | (подпись должностного лица) |
| М.П.^9 |
| Заявление принято к рассмотрению | | на основании | |
| | (дата) | | (статья, часть, пункт) |
| Федерального закона от 28 апреля 2023 г. N 138-ФЗ "О гражданстве Российской Федерации". |

Руководитель, должностное лицо,
исполняющее его обязанности, заместитель

| руководителя | |
| (наименование органа внутренних дел Российской Федерации) |
| (специальное звание, классный чин) | | (подпись) | | (фамилия, инициалы) |
| | М.П.^10 | |

Примечания:
1. К заявлению прилагаются три фотографии размером 3 x 4 см.
2. Проставляется гербовая печать Министерства внутренних дел Российской Федерации (МВД России) или его территориального органа.
3. Заявление заполняется от руки или с использованием электронных средств, без сокращений, аббревиатур (кроме общепринятых), исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым. Если обстоятельства, необходимые для ответа на вопрос, отсутствуют, в соответствующей графе проставляется слово "нет" либо соответствующий раздел не заполняется.
4. Наименования организаций указываются так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является индивидуальным предпринимателем, указывается основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя. В случае прохождения военной службы указываются должность, номер и местонахождение воинской части (учреждения).
5. Если родители (усыновители) одновременно обращаются по вопросу выхода из гражданства Российской Федерации либо если с заявлением о выходе из гражданства Российской Федерации обращается единственный родитель (усыновитель), заявление о выходе из гражданства Российской Федерации ребенка оформляется на бланке заявления одного из родителей (усыновителей) либо единственного родителя (усыновителя). Если гражданство ребенка не изменяется, заявитель указывает об этом в соответствующей графе.
6. Сведения указываются в случае усыновления (удочерения) ребенка и отсутствия в свидетельстве о рождении ребенка сведений об усыновителях в качестве его родителей.
7. Сведения о другом родителе (усыновителе) ребенка не заполняются заявителем, являющимся единственным родителем (усыновителем) либо опекуном или попечителем ребенка.
8. В случае подачи заявления через другое лицо подлинность подписи заявителя свидетельствуется нотариально в соответствии с законодательством Российской Федерации.
9. Проставляется печать МВД России или его территориального органа, либо уполномоченного МВД России федерального государственного унитарного предприятия, находящегося в его ведении, либо организации, уполномоченной субъектом Российской Федерации - г. Москвой.
10. Проставляется гербовая печать МВД России или его территориального органа.