Author: Компания "Референт"

Приложение N 4
к приказу МВД России
от 30.07.2020 N 533
(в ред. Приказа МВД РФ от 22.11.2023 N 887)

ФОРМА^1

ЗАЯВЛЕНИЕ
о внесении изменений в сведения, содержащиеся в разрешении на работу иностранному гражданину или лицу без гражданства

(Центр по вопросам миграции Министерства внутренних дел Российской Федерации,
наименование территориального органа МВД России на региональном уровне)

Прошу внести изменения в сведения, содержащиеся в разрешении на работу, в связи с: | |
| (нужное отметить | х | или | v | ) | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | Место для фотографии
| изменением фамилии, имени или отчества; | |
| изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность; | | (30 мм x 40 мм)
| изменением профессии (специальности, должности, вида трудовой | |
деятельности) (для иностранных граждан (лиц без гражданства): высококвалифицированных специалистов; направляемых для работы в расположенные на территории Российской Федерации филиалы, представительства и дочерние организации иностранных коммерческих организаций, зарегистрированных на территориях государств - членов Всемирной торговой организации);

Сведения об иностранном гражданине (лице без гражданства):

Фамилия: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Имя: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Отчество: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
(при их наличии)

Гражданство (подданство): | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

(или государство постоянного (преимущественного) проживания)
Место рождения: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
(государство, населенный пункт)

Дата рождения: | | | | | | | | | | | Пол: | | М | | Ж
| (число) | | (месяц) | (год) | | | | |

Документ, удостоверяющий личность: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | (наименование)

Серия | | | | | | | | N | | | | | | | | | | Дата выдачи: | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | (число) | | (месяц) | | (год)
		
^1 Пункт 6 статьи 18 Федерального закона от 25 июля 2002 г. N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 30, ст. 3032; 2018, N 53, ст. 8454).

Кем выдан: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Контактный телефон: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Сведения о ранее выданном разрешении на работу, в которое вносятся изменения^2:

Разрешение на | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
работу выдано: | (наименование органа, выдавшего разрешение на работу)

Срок действия: с | | | | | | | | | | | по | | | | | | | | | |
| (число) | | (месяц) | | (год) | | (число) | | (месяц) | | (год)

Разрешение на работу: серия | | | | | | | N | | | | | | | | | | |

Бланк разрешения на работу: серия | | | | | | | N | | | | | | | | | | |

Профессия
(специальность,
должность, вид
деятельности):

Изменившиеся сведения, которые должны быть внесены в разрешение на работу:^3

Фамилия: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Имя: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Отчество: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
(при их наличии)

Документ, удостоверяющий личность: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | (наименование) | | |

Серия | | | | | | | | N | | | | | | | | | | Дата выдачи: | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | (число) | | (месяц) | | (год)

Кем выдан: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Профессия (специальность, должность, вид трудовой деятельности) иностранного гражданина или лица 
без гражданства по трудовому договору: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Полное наименование работодателя, 
заказчика работ (услуг): | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

(полное наименование юридического лица/филиала или представительства иностранного юридического лица/фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя/адвоката, учредившего адвокатский кабинет/частного нотариуса/физического лица - гражданина Российской Федерации)

		
^2 Указывается при наличии у иностранного гражданина (лица без гражданства) нескольких разрешений на работу и подаче заявления о внесении изменений в одно (несколько) из них.
^3 Заполняются только сведения, которые были изменены.
Мне разъяснено, что указание в заявлении неправильных (ложных) сведений может повлечь за собой отказ во внесении изменений в сведения, содержащиеся в разрешении на работу.
Подтверждаю достоверность указанных мною в заявлении сведений.
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных, необходимых для внесения изменений в сведения, содержащиеся в разрешении на работу, согласен.

(фамилия, имя, отчество (при их наличии), подпись заявителя) | | (дата)

Дата приема документов: | | | | | | | | | | | | рег. N: |
| (число) | | (месяц) | (год) | | |
Документы принял:
(должность, фамилия и инициалы должностного лица, принявшего документы) | | (подпись)

Решение о внесении изменений в сведения, содержащиеся
в разрешении на работу, принял:

(должность, фамилия и инициалы должностного лица, принявшего решение о внесении изменений в сведения, содержащиеся в разрешении на работу) | | (подпись) | | (дата)

Сведения о выданном разрешении на работу с измененными сведениями:

Разрешение на работу: серия | | | | | | | N | | | | | | | | | | | | |

Бланк разрешения на работу: серия | | | | | | | N | | | | | | | | | | |

Дата выдачи: | | | | | | | | | |
| (число) | | (месяц) | (год)