Author: Компания "Референт"

Приложение N 4
к приказу МВД России
от 04.06.2021 N 395
(в ред. Приказа МВД РФ от 23.11.2023 N 891)

ФОРМА

Выдано временное удостоверение личности лица без гражданства в Российской Федерации | | В

(Центр по вопросам миграции Министерства внутренних дел Российской Федерации, наименование подразделения
по вопросам миграции

| | территориального органа МВД России
Серия | | номер | | | | на региональном или районном уровне)
| | | | | | от
| (подпись) | | (Фамилия и инициалы должностного лица) | | | (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя,
" | | " | | 20 | | г. | | | сведения об адресе места жительства (пребывания), номере
| | | телефона и (или) адресе электронной почты)

Регистрационный номер и дата |

(заполняется должностным лицом
при приеме заявления к рассмотрению)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче временного удостоверения личности лица без гражданства
в Российской Федерации

Прошу выдать мне временное удостоверение личности лица без гражданства в Российской Федерации. | | Место для фотографии (35 мм x 45 мм)
О себе сообщаю следующие сведения: | | |
(Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения, | |
| . | |
номер и дата заключения об установлении личности) | | |
| . | |

(дата подачи заявления) | | (подпись заявителя)

Временное удостоверение личности получено | | |
| (дата получения) | | (фамилия, инициалы, подпись заявителя)