Author: Компания "Референт"

Приложение N 5
к приказу Фонда пенсионного
и социального страхования
Российской Федерации
от 26 мая 2023 г. N 908
(в ред. Приказа СФР от 16.02.2024 N 256)

Форма

ЗАЯВЛЕНИЕ
застрахованного лица о переходе из негосударственного пенсионного фонда
в Фонд пенсионного и социального страхования Российской Федерации

| - заявление подается застрахованным лицом лично
| - заявление подается представителем застрахованного лица
(нужное отметить знаком X)

		
(фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица)

(число, месяц, год рождения)

| | Пол: | | мужской | |
| | | | женский | |
| | | | (нужное отметить знаком X)

(страховой номер индивидуального лицевого счета)

Контактная информация для связи: 		

(почтовый и электронный адреса и номер телефона застрахованного лица)

Сведения о представителе (если заявление подается представителем застрахованного лица):
		
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя застрахованного лица)

(число, месяц, год рождения)

Документ, удостоверяющий личность представителя застрахованного лица:

(наименование, номер документа,
		
когда и кем выдан)

Документ, подтверждающий полномочия представителя застрахованного лица:
		
(наименование, номер и серия документа,
		
когда и кем выдан,
		
срок действия документа)

осуществляющий (осуществляющая) формирование накопительной пенсии через негосударственный пенсионный фонд

(наименование негосударственного пенсионного фонда)
		,

сообщаю о намерении с года, следующего за годом, в котором истекает пятилетний срок, исчисляющийся начиная с года подачи настоящего заявления, осуществлять формирование моей накопительной пенсии через Фонд пенсионного и социального страхования Российской Федерации в управляющей компании
		
(наименование управляющей компании)

		
(наименование выбранного инвестиционного портфеля^1)

(дата подачи заявления) | | (подпись застрахованного лица/ представителя)

Служебные отметки Фонда пенсионного и
социального страхования Российской Федерации

Место удостоверительной надписи

		
^1 Обязательно для заполнения, если управляющая компания предлагает более одного инвестиционного портфеля.