Author: Компания "Референт"

Приложение N 7
к приказу Фонда пенсионного
и социального страхования
Российской Федерации
от 26 мая 2023 г. N 908
(в ред. Приказа СФР от 16.02.2024 N 256)

Форма

ЗАЯВЛЕНИЕ
застрахованного лица о досрочном переходе из негосударственного пенсионного фонда в Фонд пенсионного и социального страхования Российской Федерации

| - заявление подается застрахованным лицом лично
| - заявление подается представителем застрахованного лица

(нужное отметить знаком X)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица)

(число, месяц, год рождения)

| | Пол: | | мужской | |
| | | | женский | |
| | | | (нужное отметить знаком X)

(страховой номер индивидуального лицевого счета)

Контактная информация для связи: 		

(почтовый и электронный адреса и номер телефона застрахованного лица)

Сведения о представителе (если заявление подается представителем застрахованного лица):

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя застрахованного лица)

(число, месяц, год рождения)

Документ, удостоверяющий личность представителя застрахованного лица:

(наименование, номер документа,
		
когда и кем выдан)

Документ, подтверждающий полномочия представителя застрахованного лица:
		
(наименование, номер и серия документа,
		
когда и кем выдан,
		
срок действия документа)

осуществляющий (осуществляющая) формирование накопительной пенсии через негосударственный пенсионный фонд
		
(наименование негосударственного пенсионного фонда)
		,

сообщаю о намерении со следующего года осуществлять формирование моей накопительной пенсии через Фонд пенсионного и социального страхования Российской Федерации в управляющей компании

(наименование управляющей компании)

		
(наименование выбранного инвестиционного портфеля^1)

| - заявление подано в связи с реорганизацией негосударственного пенсионного фонда^2

| Я уведомлен (уведомлена) об условиях досрочного перехода (в том числе об отраженной в соответствии с законодательством Российской Федерации в специальной части моего индивидуального лицевого счета сумме дохода от инвестирования средств пенсионных накоплений, не подлежащего передаче в случае удовлетворения моего заявления о досрочном переходе, или сумме убытка, не подлежащего гарантийному восполнению в случае удовлетворения моего заявления о досрочном переходе)^3
| | (подпись застрахованного лица/представителя) |

		
^1 Обязательно для заполнения, если управляющая компания предлагает более одного инвестиционного портфеля.
^2 Заполняется в случае реализации застрахованным лицом права на переход в Фонд пенсионного и социального страхования Российской Федерации в соответствии с пунктом 17 статьи 33 Федерального закона от 7 мая 1998 г. N 75-ФЗ "О негосударственных пенсионных фондах" (далее - Федеральный закон N 75-ФЗ).
^3 Данное поле обязательно для заполнения, за исключением случаев подачи заявления в соответствии с пунктом 18 статьи 33 Федерального закона N 75-ФЗ.

(дата подачи заявления) | | (подпись застрахованного лица/ представителя)

Служебные отметки Фонда пенсионного и
социального страхования Российской Федерации

Место удостоверительной надписи