Author: Компания "Референт"

Приложение N 17
к приказу Фонда пенсионного
и социального страхования
Российской Федерации
от 26 мая 2023 г. N 908
(в ред. Приказа СФР от 16.02.2024 N 256)

Форма

В |

(наименование территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования
Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ
застрахованного лица о выборе инвестиционного портфеля
(управляющей компании)

| - заявление подается застрахованным лицом лично
| - заявление подается представителем застрахованного лица

(нужное отметить знаком X)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица)

(число, месяц, год рождения)

| | Пол: | | мужской | |
| | | | женский | |
| | | | (нужное отметить знаком X)

(страховой номер индивидуального лицевого счета)

Сведения о представителе (если заявление подается представителем застрахованного лица):
		
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя застрахованного лица)

(число, месяц, год рождения)

Документ, удостоверяющий личность представителя застрахованного лица:

(наименование, номер и серия документа,
		,
(кем и когда выдан)
Документ, подтверждающий полномочия представителя застрахованного лица:

(наименование, номер и серия документа,

		
когда и кем выдан,

		,
(срок действия^1)

сообщаю о намерении осуществлять формирование моей накопительной пенсии через Фонд пенсионного и социального страхования Российской Федерации в управляющей компании

		
(наименование управляющей компании)

		
(наименование инвестиционного портфеля)^2

О результатах рассмотрения заявления прошу уведомить меня следующим способом:

| - при личном обращении (выдать на руки)

| - путем направления электронного документа через Единый портал государственных и
муниципальных услуг или через "Личный кабинет застрахованного лица" на сайте Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации (в случае подачи заявления указанным способом)

(нужное отметить знаком X)

(дата заполнения заявления) | | (подпись застрахованного лица/ представителя)

		
^1 Поле "срок действия" заполняется в случае, если указанный срок предусмотрен документом, подтверждающим полномочия представителя застрахованного лица.
^2 Обязательно для заполнения, если управляющая компания предлагает более одного инвестиционного портфеля.

Служебные отметки Фонда пенсионного и
социального страхования Российской Федерации

Место удостоверительной надписи