Author: Компания "Референт"

УТВЕРЖДЕНА
постановлением Правительства
Российской Федерации
от 17 марта 2023 г. N 405
(в ред. Постановления Правительства РФ от 23.03.2024 N 367)

ФОРМА
согласия физического лица на размещение его биометрических персональных данных в региональном сегменте единой биометрической системы

СОГЛАСИЕ
физического лица на размещение его биометрических персональных данных в региональном сегменте единой биометрической системы

Я, 		,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)
паспорт серия | | N | | выдан |
		
		,
(кем и когда выдан документ)
проживающий(-ая) по адресу 		
		,
страховой номер индивидуального лицевого счета^1 		
		
1. Свободно, своей волей и в своем интересе даю конкретное, информированное и сознательное согласие оператору регионального сегмента – 		
		
		,
(полное наименование оператора регионального сегмента)
( 		
		 )
(место нахождения и адрес оператора регионального сегмента)
на размещение в региональном сегменте единой биометрической системы 		
		
(наименование субъекта Российской Федерации)
(далее - региональный сегмент) биометрических персональных данных (изображение лица и (или) голос (выбрать нужное) в отношении
| ^2.
("себя"/ "недееспособного"/ "несовершеннолетнего") |

2. Оператор регионального сегмента, указанный в пункте 1 настоящего согласия, вправе осуществлять автоматизированное размещение биометрических персональных данных, указанных в пункте 1 настоящего согласия.
3. Сведения о недееспособном (несовершеннолетнем) лице, в отношении которого предоставляется настоящее согласие^3 		
		
(фамилия, имя, отчество (при наличии) недееспособного (несовершеннолетнего) полностью)
документ, удостоверяющий личность недееспособного (несовершеннолетнего) лица, 		
серия | | N | | , выдан |
| | | | | (вид документа)
		,
(кем и когда выдан документ)
адрес места жительства недееспособного (несовершеннолетнего) лица
		
		,
страховой номер индивидуального лицевого счета недееспособного (несовершеннолетнего) лица^4 		
		.
Подтверждаю, что являюсь законным представителем недееспособного (несовершеннолетнего) лица, в отношении которого предоставляется настоящее согласие, на основании 		
(вид документа)
| , выдан |
(серия (при наличии) и номер документа) | |
		.
(кем и когда выдан документ)
4. Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня его отзыва путем личного обращения или направления письменного обращения (в том числе в форме электронного документа, подписанного в соответствии с законодательством Российской Федерации).
5. Подтверждаю, что проинформирован(-а) о возможности отзыва настоящего согласия у оператора регионального сегмента, указанного в пункте 1 настоящего согласия:
а) при личном обращении - по адресу
		
		;
б) при направлении отзыва согласия на бумажном носителе почтовым отправлением - по почтовому адресу
		
		;
в) при направлении отзыва согласия в форме электронного документа - по адресу электронной почты
		.

" | | " | | 20 | | г.
		
^1 Страховой номер индивидуального лицевого счета указывается в целях проверки наличия ранее представленного отказа от сбора и размещения биометрических персональных данных в целях проведения идентификации и (или) аутентификации (в случае предоставления согласия на размещение своих биометрических персональных данных).
^2 В случае предоставления согласия на размещение своих биометрических персональных данных указывается слово "себя". В случае предоставления согласия на размещение биометрических персональных данных недееспособного (несовершеннолетнего) лица указывается слово "недееспособного" или "несовершеннолетнего" соответственно.";
^3 Пункт 3 заполняется в случае предоставления согласия на размещение биометрических персональных данных недееспособного (несовершеннолетнего) лица.
^4 Страховой номер индивидуального лицевого счета указывается в целях проверки наличия ранее представленного отказа от сбора и размещения биометрических персональных данных в целях проведения идентификации и (или) аутентификации.