Author: Компания "Референт"

Приложение N 1
к Положению о регистрации и учете граждан, 
имеющих право на получение социальных выплат 
в связи с переселением из районов 
Крайнего Севера и приравненных к ним местностей
(в ред. Постановлений Правительства РФ от 03.11.2011 N 909,
от 22.12.2017 N 1613, от 22.04.2024 N 522)

(руководителю исполнительного органа субъекта
Российской Федерации)

| от гражданина(ки) | | ,
| (ф.и.о)
| проживающего(ей) по адресу |
| (почтовый адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу включить меня, 		,
(ф.и.о.)
в список граждан, имеющих право на получение социальных выплат для приобретения жилья

		
		.
(наименование мест (места), где желает приобрести жилое помещение)

Адреса регистрации по месту жительства в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях начиная с 31 декабря 1991 г. (указываются только гражданами, представляющими заявление в целях постановки на учет в качестве имеющего право на получение социальной выплаты для приобретения жилья в соответствии с Федеральным законом "О жилищных субсидиях гражданам, выезжающим из районов Крайнего Севера и приравненных к ним местностей"):

Период проживания

Адрес регистрации
по месту жительства

с (месяц, год) | по (месяц, год) |

Состав семьи:
супруга (супруг) 		,
(ф.и.о., дата рождения)
проживает по адресу 		
		,
дети:
		,
(ф.и.о., дата рождения)
проживает по адресу 		
		,
(ф.и.о., дата рождения)
проживает по адресу 		
		.

Кроме того, со мной проживают:
		,
(ф.и.о., дата рождения, степень родства)
		.
(ф.и.о., дата рождения, степень родства)

В настоящее время я и члены моей семьи иных жилых помещений на территории Российской Федерации (жилых помещений на территории Российской Федерации за пределами районов Крайнего Севера и приравненных к ним местностей*) в собственности
не имеем (имеем, но нуждаемся в улучшении жилищных условий).
(ненужное зачеркнуть)
Сведения об иных жилых помещениях, находящихся в собственности (при их наличии):

N п/п | Фамилия, имя, отчество гражданина, подавшего заявление, члена его семьи, имеющих иное жилое помещение в собственности | Родственные отношения лица, имеющего жилые помещения, с гражданином, подавшим заявление | Почтовый адрес местонахождения жилого помещения | Вид, общая площадь (кв. м) жилого помещения, которым владеет гражданин, подавший заявление, и (или) члены его семьи | Реквизиты свидетельства о праве собственности, другого документа, подтверждающего право собственности на жилое помещение
1 | | | | |
2 | | | | |
3 | | | | |

Состою в очереди на улучшение жилищных условий с " | | " | | | | г.
в 		 .**
(место постановки на учет)

Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные в заявлении, влекут отказ в постановке на учет граждан, имеющих право на получение социальных выплат для приобретения жилья.

(ф.и.о. заявителя) | | (подпись) | | (дата)

Я и члены моей семьи даем согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и приложенных к нему документах, в целях постановки на учет в качестве имеющего право на получение социальной выплаты для приобретения жилья в соответствии с

(указывается Федеральный закон "О жилищных субсидиях гражданам, выезжающим из районов
Крайнего Севера и приравненных к ним местностей" или Федеральный закон "О жилищных субсидиях
гражданам, выезжающим из закрывающихся населенных пунктов в районах Крайнего Севера
и приравненных к ним местностях")
и ведения указанного учета.

(ф.и.о. заявителя) | | (подпись) | | (дата)
(ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи заявителя) | | (подпись) | | (дата)
(ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи заявителя) | | (подпись) | | (дата)

_________________________
* Для граждан, выезжающих из районов Крайнего Севера и приравненных к ним местностей.
** Заполняется только гражданами, выехавшими из районов Крайнего Севера и приравненных к ним местностей.