Author: Компания "Референт"

Приложение 2
к Положению Банка России
от 1 апреля 2024 года N 837-П
"О правилах обязательного страхования
гражданской ответственности
владельцев транспортных средств"

(Форма)

(наименование страховщика)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о заключении договора обязательного страхования
гражданской ответственности владельцев
транспортного средства

1. Страхователь 		
(полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество^1 физического лица)
(дата рождения физического лица) | | (ИНН юридического лица или СНИЛС инвалида (ребенка-инвалида), имеющего медицинские показания для приобретения транспортного средства, в отношении которого заключается договор обязательного страхования, а также СНИЛС законного представителя инвалида (ребенка-инвалида), если он является страхователем и (или) собственником указанного транспортного средства)

(свидетельство о регистрации юридического лица либо документ, удостоверяющий личность физического лица) | | (серия) | | (номер)

Адрес | | | | |
| (индекс) | | (государство, республика, край, область) | | (район)

(населенный пункт) | | (улица) | | (дом) | | (корпус) | | (квартира)

Телефон: 		

Прошу заключить договор обязательного страхования в соответствии с Федеральным законом
от 25 апреля 2002 года N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев

транспортных средств" на срок действия с " | | " | | 20 | | г. по " | | " | | 20 | | г.

2. Транспортное средство
Собственник: 		
(полное наименование юридического лица)
		
(фамилия, имя, отчество^1 физического лица)

(дата рождения физического лица)

(ИНН юридического лица или СНИЛС инвалида (ребенка-инвалида),
имеющего медицинские показания для приобретения транспортного средства,
в отношении которого заключается договор обязательного страхования, а также СНИЛС законного представителя инвалида (ребенка-инвалида), если он
является страхователем и (или) собственником указанного транспортного средства)

(свидетельство о регистрации юридического лица либо документ, удостоверяющий личность физического лица) | | (серия) | | (номер)

Адрес | | | | |
| (индекс) | | (государство, республика, край, область) | | (район)

(населенный пункт) | | (улица) | | (дом) | | (корпус) | | (квартира)

Марка, модель, категория транспортного средства: 		
Идентификационный номер транспортного средства: 		
		
^1 Отчество указывается при наличии.

Год изготовления транспортного средства: 		

Мощность двигателя транспортного средства: | | |
| (кВт) | | (л.с.)

Разрешенная максимальная масса, кг: 		
(для грузовых транспортных средств)
Количество пассажирских мест: 		
(для автобусов, троллейбусов и трамваев)
Шасси (рама) N | | Кузов (прицеп) N |

Документ о регистрации транспортного средства: 		
(паспорт транспортного средства,
		
свидетельство о регистрации транспортного средства, паспорт самоходной машины или аналогичный документ)
(серия) | | (номер) | | (дата выдачи)

Государственный регистрационный номер транспортного средства:

Транспортное средство может быть использовано с прицепом: | | да, | | нет
Цель использования транспортного средства (отметить нужное):

| | личная;
| | учебная езда;
| | такси;
| | перевозка опасных и легковоспламеняющихся грузов;
| | прокат/краткосрочная аренда;
| | регулярные пассажирские перевозки/перевозки пассажиров по заказам;
| | дорожные и специальные транспортные средства;
| | экстренные и коммунальные службы;
| | прочее.

3. К управлению транспортным средством допущены:

любые водители (без ограничений) |
только следующие водители |

N
п/п

Фамилия, имя,
отчество^1

Дата рождения

Водительское удостоверение
(серия, номер)

Стаж управления транспортным средством соответствующей категории, полных лет

4. Транспортное средство будет использоваться
с | | 20 | | г. по | | 20 | | г.

с | | 20 | | г. по | | 20 | | г.

с | | 20 | | г. по | | 20 | | г.

5. Иные сведения (в том числе информация об изменении персональных данных (данных юридического лица) и данных о водительских удостоверениях в течение последнего календарного года: 		

Страховой полис | | получил.
| (номер) |

Два экземпляра извещения о дорожно-транспортном происшествии получил.
		
^1 Отчество указывается при наличии.

В случае причинения вреда указанному в настоящем заявлении транспортному средству прошу осуществить страховое возмещение путем организации и оплаты восстановительного ремонта на одной
из следующих станций технического обслуживания:

Наименование станции технического обслуживания | Адрес места нахождения

Указание станции технического обслуживания не из предложенного страховщиком перечня возможно только в отношении легковых автомобилей, находящихся в собственности граждан и зарегистрированных
в Российской Федерации, и при наличии согласия страховщика в письменной форме.

Страхователь | | ( | | )
| (подпись) | | (фамилия, имя, отчество^1) |

" | | " | | 20 | | г.
(дата заполнения заявления)

Заполняется страховщиком/представителем страховщика

6. Страховая премия^2

Базовая ставка | Коэффициент | Итого
| территории преиму- ществен- ного использо- вания транс-портного средства | количества произве- денных страхов- щиками страховых возмещений в предше- ствующие периоды | возраста и води- тельского стажа лица, допущен- ного к управлению транспорт- ным средством | сезонного и иного временного использо- вания транспорт- ного средства | срока действия договора обязатель- ного страхова- ния | техничес- ких характе- ристик (мощности двигателя) транспорт- ного средства | отсутствия в договоре обязатель- ного страхования условия, предусматривающего управление транспорт- ным средством только указанными страхователем водителями |
ТБ | КТ | КБМ | КВС | КС | КП | КМ | КО |

Значение КБМ определено на основании запроса в автоматизированную информационную систему
страхования: | | | | .
| (номер) | | (дата) |

Справочно: в целях проверки и изменения значения КБМ страхователь вправе обратиться к страховщику, заключившему с ним договор обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств, или к оператору автоматизированной информационной системы страхования, созданной в соответствии с главой IV.2 Закона Российской Федерации от 27 ноября 1992 года N 4015-I "Об организации страхового дела в Российской Федерации" (АО "НСИС").

7. Дополнительная информация о договоре обязательного страхования гражданской
ответственности владельцев транспортных средств: 		

Страховщик/представитель страховщика: | | ( | | )
| (подпись) | | (фамилия, имя, отчество^1) |

" | | " | | 20 | | г.
(дата заполнения заявления)
		
^1 Отчество указывается при наличии.
^2 Абзац первый пункта 1 статьи 9 Федерального закона N 40-ФЗ.